功能制护理，请走远！

4G031聂素琴

功能制护理，请走远！

2019hgsa 2-1

中国护理之声咨询管理学院  聂素琴整理

    2019年4月18日20:00-22:00，在2019hgsA班群里，各位老师围绕张中南教授的著作《唤醒护理》中的一个案例展开了第二次实训，大家就功能制护理背景下此案例发生的原因，表述了自己的看法。

【案例资料】
    当时我在一家大医院做手术，一天上午完成了一例双膝关节置换手术，下午出门诊。那天的门诊病人很多，门诊结束后我才回到病房探望这位手术病人，这时已是晚上9点钟了。到了病房，我发现病人纺丝不动地躺在床上，身边没有心电监护仪，也没有医护人员，只有一个病人家属坐在一旁。我问病人感觉如何，病人完全没反应，倒是家属说了句：“没事儿，他睡着了。”
此时，如果我听信病人家属的解释，不去打扰这位“熟睡”的病人，他将永远不会再苏醒。
然而，我注意到，这个病人的体外引流血已高达1600ml，他绝对不是睡着了！我使劲推了一下病人，他还是没反应，赶紧压他的眼眶，没有反射，再一摸颈动脉，脉搏也摸不到了。这可把我吓坏了，赶紧跑出去找值班护士。这时候护士正在巡视病房，值班医生在急诊室处理病人。“你赶快跑步把静脉切开包拿来！”我冲着护士大喊。因为病人的静脉输液管已经不滴液体了，这时穿刺恐怕扎不进去，必须做静脉剖开。
    护士跑着拿来静脉切开包之后，我顾不上常规消毒，也没戴手套，抓起刀片一刀割下去，差不多一寸来长的刀口，竟然还是找不到静脉。为什么？因为血管已经不出血了，也就是说，他的血液循环此时已停止了，濒临死亡了。后来好不容易找到静脉，立刻插进管子，也顾上不结扎，只能捏着让护士往里面挤压液体。但是女护士力气小，挤压液体的速度很慢。这时我急中生智，让护士一屁股坐在输液袋上，这时只见液体像箭一样射入病人的静脉，仅用10分钟便输进了1500ml液休，病人终于悠悠地醒转过来。
    病人的血压和心跳也逐渐恢复，再加上一系列其他措施，一条生命从鬼门关被拉了回来。直到今天，这位患者还在满世界地跑，尽管距那个生死时刻已经过了16年。

【讨论话题】
    本案例发生的历史背景是在1996年，功能制护理的前提下发生的，按常理说在病人在出血≥200ml~500ml的时候，就应该有人观察到，有人报告，及时输血和处置，但是却没有，为什么？

【原因】
一、护理模式是短板：
1、功能制护理的工作模式类似于流水作业，是以疾病为中心，将护理活动分解成若干任务，根据各个护理人员的工作能力进行分工，各项任务由专门的护理人员承担。在功能护理模式管理下，护士工作缺乏主动工作的动力，比较被动，护理工作缺乏积极性，工作内容也比较单调，就是医生怎么说，护士就怎么做；未积极、主动的参与到医疗工作中来，对患者的病情和护理缺乏整体概念，患者所获得的护理缺乏连贯性。
2、在这种护理模式下，护士长的排班也是功能性排班，这样的排班制度会带来两个问题，一是护士不了解病人的全面情况，就没有证据对病人进行评估，更不能在此基础上指导和护理病人，二是病人方面，一天见到不同班次的护士，感觉护士像走马灯似的，自己并没有受到特别的关注。

二、分级护理落实不到位
1、病本位医疗的年代，手术做好了，大夫职责完成，没有给护士足够的强调；护士也么有给家属讲解注意事项，没有让患者参与安全管理；护士巡视病房不够，大夫也没有巡视。
2、功能制护理下的病人发生的病情变化，首先是护士没有根据患者的护理级别及时的对患者进行病情观察，没有真正做到按病情按要求巡视病人，或者是巡视病人时走马观花、马马虎虎，不认真观察，巡视不到位。   3、分级护理不当，影响工作的严谨性。护理人员少，劳动强度大，无法按护理级别要求巡视，护士经常觉得医生开出的护理级别与患者实际情况不符，长期以往护士对不按相应的护理级别执行司空见惯，对护理规范和制度产生麻痹思想。降低了对巡视时间，病情观察等必要的护理措施的重视，使真正需要一级护理的患者不能得到相应的护理，一级护理流于形式，导致护理质量下滑。

三、护士知识储备欠缺
    护士的专科专业知识不足，疾病知识掌握不够，没有风险预警的判断能力，风险意识差，病情观察大都依赖医生，在当时的情况下还没有专科护士的出现。对于患者术后的伤口引流液，特别是血性的，第一个小时就超过200毫升的话，就要及时通知医生；护士对于病情掌握、手术后的观察、注意事项、并发症及防范等方面知识欠缺；对于膝关节置换后出血的观察，多少为之正常范围，多少即危险，如果护士不能全面掌握，那么在功能制护理的前提下，也无法告知家属需要注意哪些。所以会导致并发症的出现，因为护士专业知识不足，即使在病人身边也可能出现问题。同时，病人及家属的法律意识淡薄且医学知识匮乏。

四、健康宣教不到位，缺乏有效沟通
    护士对患者及家属的健康教育不及时到位，特别是术后相关的健康教育根本没有落实；护士过度依赖患者家属或是呼叫器，而过度依赖家属的同时对术后患者的宣教只流于形式，未详细交待术后病人置管的注意事项、患者家属如何观察引流液的颜色、量等等。
五、护士缺乏责任心、，缺乏慎独精神。
护士觉得我已经交待了家属，要是有什么问题的话，家属会过来告知，要是家属不来说，那就觉得什么都是好的，久而久之，会让护士觉得只要什么都正常，对于这个巡视、观察病人，做不做都无所谓。

五、护士人员不足及责任分工不明确
1、护理人员缺编及分工不明确，患者的治疗一般以输液为主，在一名护士值班时，全部时间都用来做治疗性的操作，根本没有时间巡视病房，然后还有部分护士认为护士长排班分工不够明确，奖惩不兑现，即使巡视病房得不到表扬，不巡视也没受到批评，导致工作积极性降低。
2、护士各班职责落实不到位、交、接不清楚，未按医嘱巡视、观察病情和测量生命体征。这种病人是需要记录出、入液量、引流量的，但是，我们的护士根本就没有观察、也没有记录。
3、这起事件发现的时间是在晚上9点，在白班护士与夜班护士交接班的时候是否存在交接不到位的情况，在交接班的时候有没有去关注这个出血量，接班后对当班内哪些病人是重点病人是否了解，是否加强关注了。医生发现出血量过多后去找护士时护士正在巡视病房，那如果该病人已经巡视过，护士没发现异常；如果是还没有巡视到该病人，那前一次巡视是什么时候，是否按要求巡视了。这些种种如果都存在问题，那患者是得不到高质量的服务的，发生这起案例是必然的。
4、如果护士是一人值班的话，有时可能会存在到了要巡视病人的时间了，而那时刚好在做着其他治疗，就想着等我把这个治疗做完再去巡视，而等治疗做完了，就又会觉得，巡视都过了好久，这个时间段就不巡视了，等下次再一起巡视好了等等心理；也可能会存在当班护士和管床护士分工不明的情况，两者就你看我，我看你，当班护士就会觉得管床护士自己在的，她自己床上的病人会去巡视，而管床护士会觉得是你值班，这些是你该去做的，最后就演变成了一个都不去巡视的结果等等。

六、医护合作的问题
1、医护之间的团队合作意识差：对这样一个术后病人，医生应该是要下病危、心电监护的，也许是医生未下医嘱，护士也未提醒医生，或者是护士太忙，未给病人上监护，护士的执行力太差。  
2、 病人手术后回到病房，没有医嘱。手术医生，住院医生，护士，整体的衔接都有问题；没有监护仪，那么生命体征有没有动态测量，大夫医嘱如何下的，护士又是如何执行的。

七、护理人员思维局限
1、病本位医疗模式下，医护人员奉行的是“病本位”的服务理念—将救死护伤作为工作目标，也就是说，医护人员在这种医疗模式下更多的是关注病员的健康问题，护士更多的是机械的执行医嘱，缺乏对病员疾病引起的反应的观察和判断处理。简单的说是理念的缺失。
2、作为管理层面，管理机制不健全，管理者对危重、术后病人重视程度不够，对于一个双膝关节置换术后的病人，应该安排在监护病房或者是抢救室，便于值班医生、护士首先在意识上引起重视，然后再关注病人。
3、当时的护理可能仅仅关注生命体征测量，打针发药，输液处置……对病情缺少风险防范能力，没有人本位整体护理的理念，没有对病人病情进行全面的评估，没有高度关注病人；没有对病人进行及时、全面、动态的，不间断的观察；没有对病人进行生活护理。将一切生活护理交给家属，本来可以从生活护理中发现病情变化的蛛丝马迹，因为全是家属的照顾，而失去了发现病情变化的先机。
【反思】
    当我们改革护理制度了，是否可以完全杜绝此类事件发生，可以思考2个问题：
1.当责任细化，督查各班，严格执行各班巡视，问题还会发生吗？
2.值班人员情绪因素对此类事件的发生有多大影响？
    我们的护士是否做到了以下几点呢？1、能做治疗，2、能做健康教育，3、能做心理护理，4、能积极、主动观察病情变化。
    需要我们在护理管理工作中加强管理，督促护理人员加强学习，提高工作满意度，促进护患沟通，加强工作的主观能动性，从而改进护理质量。同时加强各级人员的专科知识、责任心的培训及警示教育，要警钟长鸣，时刻警惕，同时关注各班护理人员工作情绪，发现不良情绪，及时沟通、处理，同时提高护理人员工作满意度，要求护理人员积极、主动观察病情变化，真正做到以病人为中心，为患者提供全面、全程的护理服务。这样才能有效解决此类事件发生。

本文观点来自于2019护管师A班实训发言内容，在此，对各位学员及老师表示感谢！

中国护理之声原创作品，转摘请注明出处