【疑难病例讨论】1例脑梗塞患者的护理

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【疑难病例讨论】1例脑梗塞患者的护理

【原创】中国护理之声网站编辑部李文伟   2018年12月28日

图为李冰老师在云南

    【病例资料】

     患者：唐某某，性别：男，年龄：54岁，因"右侧基底节区脑出血8月后，再发吞咽呛咳、言语障碍5天"于2018年12月23日09时33分以"脑出血后遗症期、高血压"入住我科。抬入病房，急性危重病容，神志清楚，精神萎靡，呼吸稍促，能平卧，不能言语，双侧侧瞳孔等大形圆，直径2mm，光反射灵敏，左鼻唇沟浅，伸舌偏左。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶状胸。双肺呼吸音粗糙，可闻及湿罗音。心界不大，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区无杂音。左侧肢体肌张力高，左侧肢体肌力0。右侧肢体肌力5级，左侧病理征阳性。T36.7℃，P100次/分，R20次/分，BP158/90mmHg

既往史：有血压升高病史2年，慢支炎病史7年，右侧基底节区脑出血8月，无糖尿病史。

     辅助检查：头颅CT示双侧基底节区及侧脑室旁区、脑干区脑梗塞。随机指尖血糖5.8mmol/L。血常规示：白细胞：8.6X109/L；淋巴细胞百分比13.4%；粒细胞百分比79.8%；红细胞计数：5.21%；电解质示：血钾：3.14mmol/L

     入院诊断：1.脑梗塞 2.脑出血后遗症期3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

     入院后遵医嘱予以内科一级护理，病危留伴，测生命体征Q6h，吸氧3L/分，留置胃管，给予鼻饲流质饮食。

     患者神志清楚，失语，双侧侧瞳孔等大形圆，直径2.5mm，光反射灵敏，左上肢肌力0级，左下肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，阵时呃逆、阵时呛咳，尾骶部及全身皮肤完整。测T37.6℃，P86次/分，R20次/分，BP140/80mmHg。

     患者Braden压疮评分12分，高度危险，Morse跌倒评分30分，低危险， Barthel指数30分，重度依赖。

图为李冰老师2018年10月在甘孜藏族自治州人民医院

一、疑难问题讨论

1.该患者预防静脉血栓栓塞综合征，应采取的护理措施？

2.患者语言功能障碍，如何训练和改善？

3.该患者预防废用综合征，应采取的护理措施？

4.患者吞咽功能障碍，应采取的护理措施？

5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些？

二、该病人交接班重点是什么？

三、该病人护理查房的重点是什么？

        欢迎各位护理同仁积极参与讨论并在回复区留言，谢谢！！

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     中国护理之声网站编辑部   

2018年12月28日

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1例脑埂塞患者的护理   中国护理之声2018护管师B班 牛玉珠

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  1例脑埂塞患者的护理  

中国护理之声2018护管师B班 牛玉珠

      1.该患者预防静脉血栓栓塞综合征，应采取的护理措施？    （1）急性期绝对卧床，患肢抬高，高于心脏平面20-30cm。床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢防止栓子脱落导致肺栓塞。（2）一般患肢只做为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入。尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度。（3）严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。（4）避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。（5）给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。（6）每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。（7）预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水， 大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。（8）下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%， 应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即进行抢救。
     2.患者语言功能障碍，如何训练和改善？
     训练必须从发音开始，练习简单对话，唱自己熟悉的歌曲，逐步增加词汇量和语言范围。训练患者说出日常生活用语、物品及熟悉的器宫等，如吃饭、睡觉、洗脸、桌、椅、眼睛、耳朵、鼻子等。患者能够发音后，自己要经常练习，并主动与别人说话以锻炼说话能力，不要怕别人笑话。连接性训练是让患者听前半句话，再说出后半句话。复述性训练是让患者重复别人说过的单词、词汇或句子，由短到长，由简单到复杂。训练患者读出卡片上的文字，从简单到复杂，锻炼读、写能力。对语言不流利的患者，构音机构的训练是一种有效的方法。让患者发“啊”声，并用嘴吹灭蜡烛或吹纸片来锻炼嘴唇肌肉。失语症患者唇音最容易恢复。
     3.该患者预防废用综合征，应采取的护理措施？
     主要是负重运动，因为负重时，在压力的作用下，会增加骨细胞的数量，从而增加骨密度。可根据患者的情况在平卧时，使头略高于脚，然后逐步摇床，从15度、30度、45度直到90度，以患者能耐受为度 ，在床上半坐位练习股四头肌的收、舒运动及屈曲髋、膝关节活动，幅度由小逐渐增大；对于不配合运动的患者，协助患者开始做小腿、大腿肌肉压力递减的挤压运动，每天3次，每次15分钟。
       4.患者吞咽功能障碍，应采取的护理措施？1.预防吸入性肺炎2.口腔护理3.唾液吞咽实验和进食训练。⒊对患者的语音刺激：低意识水平进行中要伴随语言刺激。⒋颈部按摩：张开手从颈侧方进行按摩，甲状软骨从下而上进行按摩。诱发患者吞咽反射。无法诱发者也如此。⒌口内按摩：手指⒌口内按摩：手指按摩颊部和口唇。舌和上腭用棉棒进行。由于口内按摩唾液分泌量增加，所以先进性颈部按摩。⒍颜面按摩：意识上刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。
       5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些？
      一、生活自理缺陷。二、清理呼吸道无效。三、肢体活动障碍。四、活动无耐力。五、语言沟通障碍。六、焦虑。七、有发生褥疮的可能。八、有外伤的危险。九、误吸的危险。十、 潜在并发症--肺部感染。十一、潜在并发症--泌尿系感染二、该病人交接班重点是什么？入室问候，接班者站于有尿管和监护一侧或患侧，交接患者当班基本情况，特殊用药，病情变化，未完成的治疗，监护仪报警参数设置，协助接班者翻身，观察监护仪心率及血氧饱和度变化多参数监护仪个导线连接是否正确，有无牵拉，受压，脱落，测量血压，查看监护仪生命体征记录及报警设置是否与病人病情一致，各管道是否通畅，有无受牵拉、受压，观察尿液颜色，观察患者意识，瞳孔，肺部听诊，注意有无肺部感染先兆，腹部检查，有无尿潴留，查看皮肤，检查有无深静脉血栓形成，有无皮肤黏膜出血。保持肢体功能位。三、该病人护理查房的重点是什么？一、头晕、头痛：与脑梗塞导致的脑组织缺血缺氧或高血压有关二、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关三、躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关四、有皮肤受损的危险：与长期卧床、肢体瘫痪、感知改变有关五、语言沟通障碍：与脑梗塞影响到语言中枢功能有关六、焦虑：与健康状况的改变在心理上造成威胁感，知识缺乏，环境改变有关七、潜在并发症

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          1例脑梗塞患者的护理

          中国护理之声护管师B班  王家喜

一、疑难问题讨论
   1.该患者预防静脉血栓栓塞综合征，应采取的护理措施？
     预防静脉血栓综合征的护理措施：该患者右侧基底节区脑出血8月后，头颅CT提示双侧基底节区及侧脑室旁区、脑干区脑梗塞。静脉血栓重在预防，作为责任护士，告知患者静脉血栓的危害及预防措施显得特别重要。首先这类型患者为了预防静脉血栓，医生会建议患者长期口服抗血小板聚集药物如“阿司匹林肠溶剂”等。所以指导患者家属坚持、长期、规范患者服药是非常重要的。其次该患者左侧肢体瘫痪，肌力0级，我们静脉输液就不能在左侧肢体上进行。第三该患者COPD急性加重期，自理能力为重度依赖，患者需要卧床休息。需要我们定时协助患者翻身扣背，床上活动肢体，适度抬高瘫痪肢体，被动进行肢体的屈，伸、外展、内收等锻炼；指导患者每天进行深呼吸及有效咳嗽训练；指导家属每天配合对患者瘫痪肢体进行按摩，促进血液循环。告诉患者只要能下床活动，就尽量下床活动，这是预防深静脉血栓重要的方法；指导患者适量的饮水或者摄入适量的液体流质饮食，少进食辛辣刺激性食物、戒烟、戒酒对预防深静脉血栓也是有必要的；责任护士加强对患者双下肢血运循环、皮肤温度、颜色的观察、询问患者的主诉症状。向患者家属宣讲专科康复理疗的作用。
   2.患者语言功能障碍，如何训练和改善？
    该患者失语时间比较长，预后的效果肯定不好。所以我们要耐心同患者及家属交流，让患者、家属及其周围人员对语言障碍有正确的认识，责任护士向患者及家属讲解脑卒中语言障碍发生的原因、语言障碍的分类、治疗和护理方法，关心、鼓励、开导患者，帮助患者进行心理调节和训练，努力使患者克服无价值感，耐心介绍同类患者康复的实例，减轻患者焦虑、烦躁、紧张、抑郁等不良情绪，提高患者对治疗的信心。      
（1）运动性失语的患者采用示教—模仿法进行发音器官运动训练。①示范口唇的运动如鼓腮、抿嘴、吹气，再指导患者对着镜子反复进行训练；②舌的运动训练：首先指导患者尽量将舌往外伸，然后舔唇，将舌向外上，外下，外左，外右运动，由慢到快；③软腭抬高训练：将口张开，舌向外上翘，反复多次训练，发出“啊”音；④渐进性语言训练：进行发音器官运动训练后，再指导患者反复进行抿嘴、撅嘴、嚼口香糖等唇部动作训练，然后过渡到发单音节、单词、词汇、句等反复训练；⑤针对性语言训练：重点放在语言训练上，轻者采用口语训练说绕口令，逐渐加快速度，重者着重练习发准音，如“啊”、“哈”、“吧”等，每天5—10次，每次练习5—10分钟，反复鼓励训练，或让患者听命令做口形动作，如鼓腮、吹气、龇牙，当患者配合或取得进步时加以鼓励或称赞，增强其康复的信心；⑥用各种颜色的卡片写上字、词，让患者读出卡片上的字或词，把视觉与听觉刺激结合起来。由重到轻，由慢到快来诱导其发音，以后再练习说短句、朗读报纸、唱歌等。
（2）感觉性失语的患者以听觉辨认、复述为主，用手势、看图识字、复述、阅读、写字等使用患者通过视觉和听觉接受刺激。完全性失语的患者以交往能力的代偿性技术训练为主，如手势、指物、图画等非语言手段的运用来练习。
（3）与患者及家属一起制订康复计划，合理安排训练时间，鼓励患者和同一病房的患者进行交流，学会将个人的训练成果在实际生活中有效的应用
（4）对患者的家属进行宣教，使他们了解患者的症状，学习与患者交流，营造良好的家庭氛围。使患者一方面获得心理支持，另一方面可进行日常交流、会话，迅速建立病后的生活模式，尽可量恢复患者的社会功能。
    3.该患者预防废用综合征，应采取的护理措施？
      废用综合征是脑卒中的并发症之一，患者因长期卧床不活动或活动量不足及各种刺激减少，全身或局部的生理功能衰退，会出现波及全身的废用综合征症状：关节挛缩，肌肉萎缩、肌肉力量下降，直立性低血压，尿潴留、尿路感染、尿路结石，食欲不振、便秘、胀气，骨质疏松、腰背部疼痛，肺功能下降、坠积性肺炎，压疮，深静脉血栓，兴趣减退、抑郁、痴呆等。针对该患者我们应采取的预防措：
（1）预防关节挛缩及废用性肌无力和肌萎缩：卧床时经常变换体位，保持良肢位；瘫痪肢体肌肉被动运动，健侧肢体主动运动；也可以机械矫正训练、支具训练；日常生活活动能力训练。在脑血管病 的急性期或卧床期，变换体位、被动运动和保持良肢位三大措施尤为重要。
（2）预防食欲下降、便秘、胀气：注意饮食的色、香、味；进食富含膳食纤维的食物；腹部磁疗、艾灸；针灸、腹部按摩。
（3）预防反流性食管炎：进食后保持坐位至少30分钟。
（4) 预防吞咽障碍导致误吸性肺炎：进行口咽部肌肉力量训练；吞咽呼吸协调训练；口咽部神经肌肉电疗；口咽部振动按摩；舌肌牵拉训练；吞咽训练。
（5）预防肺功能下降、坠积性肺炎：定时翻身、拍背；鼓励患者多坐；每日进行深呼吸及有效咳嗽训练；必要时雾化稀释痰液利于排除；也能采取电振动排痰或者体位排痰。
（6）预防压疮：1~2小时变换体位，保持皮肤清洁干燥，适当肢体被动活动，局部按摩，床单元及衣服平整无渣屑，妥善固定留置管道并理顺，避免管道对身体的压力，加强护理交接班及皮肤护理，指导家属加强营养并告知预防压疮的相关知识。
     4.患者吞咽功能障碍，应采取的护理措施？
      患者目前吞咽困难，故通过鼻胃管进行鼻饲流质，所以要加强口腔护理，保持口腔清洁，适时润滑口腔、咽喉部、口唇；胃管妥善固定，保持患者舒适；每次鼻饲饮食前要回抽胃内食物消化情况，鼻饲完后要注入温开水。如果病情允许拔出胃管，改经口进食，则要注意：首先少量多餐，根据病情遵给予流质或半流食，避免粗纤维、辛辣食物。注意进食时的体位，要给予患者半坐卧位，头部前驱，偏瘫侧肩部用软枕头垫起，进食结束后仍抬高床头40-45度半小时。防食物反流。餐后不宜进行翻身、叩背、吸痰等操作。
     吞咽功能训练
   咀嚼训练：空咀嚼、吹气，鼓腮，张颌、闭颌、磕牙等动作，反复10余次为一组，每天进行三组以上。
口腔周围肌肉训练：训练口唇闭锁、下颌开合、舌部运动如张闭口，伸舌舔上下唇和左右嘴角和硬腭（上牙膛），每日3次各5分钟
   闭锁声门练习：训练患者大声发啊音，随即闭合声带，有效防止误吸
   触觉刺激：用手指、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部等以增加其敏感度。
   吸允训练：将手指洗净放在口中做吸吮动作，反复练习锻炼吸吮力量。
   空吞咽训练：用冰冻的棉棒轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁交替20次，然后反复做吞咽和空吞咽动作，能有效强化吞咽反射，提高吞咽发生的敏感性和速度，每日三次，每次10秒，直至皮肤微红。
   味觉刺激：用棉棒蘸取不同味道的果珍或菜汁，刺激舌面部，以增加味觉敏感性及食欲。
    5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些？
     该患者护理的重点：解决COPD急性期引起的呼吸系统问题、患者阵时呛咳、呃逆症状；鼻胃管及鼻饲饮食的管理；预防压力性损伤；预防静脉血栓形成；血压的监测。
     护理的难点：语言丧失交流困难；脑梗塞后语言障碍、偏瘫等康复训练；并发症的预防；预防再次出现脑出血或者脑梗塞
    二、该病人交接班重点是什么？
     该病人交接的重点：呼吸症状是否改善，吸氧的有效性，血压的监测值；皮肤的受压情况；双下肢情况；鼻胃管的情况；药物的使用情况；辅助检查的阳性结果。
     三、该病人护理查房的重点是什么？
     该病人护理查房的重点：针对患者的病情提出的护理问题是否完整、恰当；实施的护理措施是否落实到位；高危风险评估是否准确并且预防措施是否有效；患者健康宣教是否全面、沟通是否有效。

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1例脑梗塞患者的护理

中国护理之声护管师B班 006 李光艳

一．疑难问题讨论
   1、该患者预防静脉血栓栓塞综合征，应采取的护理措施？
（1）：基础护理：病人属于卧床病危病人，做好基础护理、皮肤护理，定时翻身防止压疮的发生，避免左侧肢体的受压，注意观察血运情况，观察皮肤的颜色、温度。叩背排痰减轻肺内感染；注意护士输液操作禁止在左侧肢体，要抬高下肢和运动下肢。
（2）：早期活动：在常规护理的基础上1.物理预防措施：如间歇压力充气加压，2.自主运动和被动运动，足踝肢体主动、被动运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌、和臀大肌等长收缩运动运动，减低DVT的发生。
（3）：药物的预防：低分子肝素、利伐沙班等。注意观察鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无血尿及黑便，尤其警惕有无头痛、呕吐、视物模糊等颅内出血的迹象。（4）：中医预防：推拿、中药等
（5）：健康教育：做好对家属的指导，肢体主动、被动运动的好处，以及不做的坏处，使其家属对DVT重视。
（6）：观       察：病人失语，对病人病情观察很重要，查看表情、情绪、肢体皮肤的颜色、血运、温度等等。

（7）饮食：（1）进食低胆固醇、低脂、低盐、富含纤维素及维生素的清淡易消化的食物，戒烟、戒酒及减少辛辣刺激性的食物摄入，避免导致血液粘滞度增高，增加血栓发生的风险；（2）鼓励病人多饮水。

  2．患者语言功能障碍，如何训练和改善？
  失语患者康复目标是依据失语症评价结果结合患者康复愿望设定的。根据评价结果进行预后预测，设定长期目标，如轻度失语者通过改善言语功能而恢复工作，中度失语者充分利用残存功能，提高实用交流能力以达到日常生活自理，重度失语者尽可能发挥残存功能，进行最基本的日常交流以便回归家庭。

1.语言功能康复基础训练：①语言康复师示范口唇的运动鼓腮、抿嘴、吹气，再指导患者对着镜子反复进行训练；②舌的运动训练：首先指导患者尽量将舌往外伸，然后舔唇，将舌向外上，外下，外左，外右运动，由慢到快；③软腭抬高训练：将口张开，舌向外上翘，反复多次训练，发出“啊”音；④渐进性语言训练：进行发音器官运动训练后，再指导患者反复进行抿嘴、撅嘴、嚼口香糖等唇部动作训练，然后过渡到发单音节、单词、词汇、句等反复训练；⑤针对性语言训练：重点放在语言训练上，轻者采用口语训练说绕口令，逐渐加快速度，重者着重练习发准音，如“啊”、“哈”、“吧”等，每天5—10次，每次练习5—10分钟，反复鼓励训练，或让患者听命令做口形动作，如鼓腮、吹气、龇牙，当患者配合或取得进步时加以鼓励或称赞，增强其康复的信心；⑥用各种颜色的卡片写上字、词，让患者读出卡片上的字或词，把视觉与听觉刺激结合起来。由重到轻，由慢到快来诱导其  发音，以后再练习说短句、朗读报纸、唱歌等。

2.注重人文关怀：（1）让患者、家属及其周围人员对语言障碍有正确的认识，由责任护士向患者及家属讲解脑卒中语言障碍发生的原因、语言障碍的分类、治疗和护理方法，关心、鼓励、开导患者，帮助患者进行心理调节和训练，努力使患者克服无价值感，耐心介绍同类患者康复的实例，减轻患者焦虑、烦躁、紧张、抑郁等不良情绪，提高患者对治疗的信心。（2）与患者及家属一起制订康复计划，根据语言障碍分类制订合理的康复训练方案，在康复训练前进行语言及相关能力的测量评估，确定训练起点。0度、Ⅰ度语言障碍患者以单词训练为主，Ⅱ度、Ⅲ度患者以词组、短句训练为主。确立正确的训练起点可避免训练过于简单使患者不感兴趣，或过于复杂让患者失去信心，让患者的自尊心受伤害，影响其配合康复训练。（3）合理安排训练时间：在患者生命体征平稳、神经症状不再发展后48小时，每天能耐受集中训练30分钟即可开始训练。在训练过程中密切观察患者的行为变化，如患者出现上疲倦时及时调整训练时间及训练项目。（4）鼓励患者和同一病房的患者进行交流，学会将个人的训练成果在实际生活中有效的应用。（5）将康复训练计划告知家属，训练时让家属陪同观摩，教会家属掌握训练技术，给患者心理支持，帮助患者出院后继续进行练习。

3.吞咽言语诊治仪的使用

4.心理治疗

5.家庭治疗

6.补偿技术

7.针灸和中药结合治疗。

8.头电针疗法联合言语训练

9.药物治疗

脑卒中患者语言功能的恢复往往比较缓慢，需充分调动患者的主观能动性和求治欲望，树立患者战胜疾病的信心，使患者变被动训练为主动训练，配合医护人员进行综合训练和治疗，以达到康复的目标。

   
  3．该患者预防废用综合征，应采取的护理措施？
   该患者神志清、失语、左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级预防废用综合征的前提是，告知家属功能锻炼的的重要性，取得家属的配合
脑血管疾病造成的可选用强制行运动疗法及减重行走等。训练的时间要根据实际情况循序渐进，不能操之过急。
   （1）定时变换体位，进行关节的主动、被动运动开始动作要缓慢，以后逐渐提速。
   （2）对健侧肢体也要做好训练。
  
    4．患者吞咽功能障碍，应采取的护理措施？
   患者目前有留置胃管，由于留置胃管在鼻咽腔，影响软腭上抬，使鼻咽腔处于开放状态，患者本身有阵发呛咳，有肺内感染，所以应禁经口进食；
（1）留置胃管期间：要加强口腔护理防口腔感染，保持正常的口腔生理功能促进食欲。
  如果遵医嘱拔除胃管，经口进食：
（2）饮食护理：患者少量多餐，每次3-5毫升根据病情遵医嘱给予流质或半流食，避免粗糙，注意食物的形态不能过冷过热，有刺激的饮食。注意进食时的体位，该患不能坐起，要给予患者躯干30度仰卧位，头部前驱，偏瘫侧肩部用软枕头垫起，健侧卧位，进食结束后抬高床头40-45度半小时。防食物反流。餐后不宜进行翻身、叩背、吸痰等操作。
（3）吞咽功能训练，病情允许的情况下给予患者冷刺激软腭，刺激后自动进行吞咽动每天2次每次30分作等
（4）静脉补充调节营养
（5）严密观察病情变化，防呛咳，防窒息、防吸入性肺炎的发生

   5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些？
  需要注意的重点：病情的观察（1）生命体征的观察 （2）神志的观察（3）瞳孔的观察（4）各管路的观察（5）化验结果的查看（6） 肢体活动情况等还有基础护理、皮肤护理、口腔护理、功能锻炼
                   难点：失语，沟通障碍，肢体活动障碍，阵发性呛咳，防止窒息，要注意观察患者，患者桶装胸，双肺呼吸音粗提示有呼吸困难，防止低氧血症，血钾3.14mmol/L低于正常，T37.6度 Barthel指数30分重度依赖，护士要加强责任心，加强巡视。要防止其他并发症的发生。
            
二、该病人交接班重点是什么？

1.意识状态、瞳孔大小及对光反射、生命体征、血氧饱和度；

2.心理状况、饮食、营养、排泄、睡眠、皮肤情况、肢体功能活动情况；

3.各种症状和阳性体征（如吞咽呛咳、言语障碍、左侧肢体偏瘫、呼吸稍促、双肺呼吸音粗糙、闻及湿性罗音）；

4.检验检查阳性值（如头颅CT示双侧基底节区及侧脑室旁区、脑干区脑梗塞，血常规示粒细胞比值升高达79.8%、电解质示低血钾检测值为3.14mmol/L）

5．处理措施、治疗用药；

6.各种留置管道（如吸氧管、输液管、胃管）的在位、通畅和固定情况；

7. 下一班需要做的工作和观察要点

三、该病人护理查房的重点是什么？1.注意与病人及家属沟通

2.病人的病情变化：神志、瞳孔、生命体征、症状体征；

3.基础护理（口腔护理、皮肤护理、尿道口护理）、专科护理措施及治疗用药医嘱落实到位情况；

4. 各种留置管道（如吸氧管、输液管、胃管）的在位、通畅和固定情况；

5.各种康复训练的执行情况、患者的依从性和治疗效果；

6.压疮、坠床、跌倒、管路滑脱风险及防范措施；

7.生活自理能力

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1例脑埂塞患者的护理

中国护理之声2018护管师B班  杨丽丽

一、  疑难问题讨论

1、该患者预防静脉血栓栓塞综合征，应采取的护理措施？

1）、饮食、戒烟：由于患者留置胃管，给予鼻饲流质饮食避免食物过凉，要低脂低糖饮食，避免血液粘滞状态，多       饮水保持血液流畅。

2 ）、衣着及体位护理：避免穿紧身衣物，以防血液瘀滞促使新发血栓形成。抬高患肢，肢体位置高于心脏水平 1～ 20 cm，膝关节微曲防止过度伸展血 管牵张。头部及上身抬高 15 ～20°，减轻胸腹内压， 保持静脉回流通畅。

3）、健康宣教：向患者告知 DVT 形成及 PTE 发生的原理及临床表现，告知发生 PTE 的危险因素 及其并发症，使其警醒，配合特殊的护理及治疗。

4）、运动：告知患者早期运动的重要性，注意肢体保暖，鼓励患者早期主动及被动肢体运动，做踝关节屈曲和股四 头肌的主动收缩运动，鼓励患者早期下床活动。卧床时积极按摩促进血液循环，防止原有血栓的加重及新发血栓形成。给予弹力袜或是足底泵等被动压力治疗促进血液循环，避免新发血栓形成。

5）、排便：排便行为可以诱发下肢深静脉血栓并发肺栓塞。Valsalva 运动是导致肺栓塞的主要原因，因为此动作可以导致胸腔内发生高压和低压的交替变化，从而使得胸腔内静脉和外周静脉存在压力差，使得血栓栓子发生向心移动。因此指导病人采取合适的方法排便很重要。首先我们指导患者适食香蕉，高纤维素饮食保持大便通畅，对于既往便干燥的患者建议其应用开塞露等软便药物，避免大便时过度用力。提前告知排便时应用宫凳或是使用坐式排便器。

6）、输液 ：尽量将输液器置于非瘫痪侧肢体及活动灵活肢体，以避免新发血栓的形成。同时尽量给予带肝素抗凝的留置针具，尽量避免下肢深静脉穿刺针的应用。

2、患者语言功能障碍，如何训练和改善？

       先做好心理行为干预，失语患者最初多表现为抑郁、烦躁、易怒等，此时护士应给予耐心开导，并与家属一起制       定训练计划

     1）、发音器官的训练：先做简单的张口、伸舌、龇牙、鼓腮动作，再进行软腭提高训练，指导患者将嘴张大，教其    发a 音；舌部训练，让患者尽量向外伸舌，反复做伸缩舌运动，由慢到快，逐步提高其运动速度，舌尖舔上下唇、左 右唇角，再做顺向及逆向舔全舌动作；唇部训练，指导患者反复进行抿嘴、撅嘴训练。

      2）、词、句单音训练：跟着治疗师复述，或者以单词水平表达实用性意思，适当提示，如说“吃”，患者多会接着   说“饭”，最后说出完整单词 “吃饭” ； 1 周后逐步训练患者说出单词 - 词组- 短句。从简单的单词开始，逐渐加大难度。重度患者以单词训练为主，中度的 患者以词组、短句为主。

      3)、阅读训练：重度患者将常用物品做成图片与字词相对，训练患者的阅读理解；轻中度则将适合其发音的生活用语及熟悉的古诗词让其反复跟读，反复进行语言刺 激。

      4)、歌唱训练：选取患者记忆深刻的歌曲，利用旋律刺激语言的跟唱。

3、该患者预防废用综合征，应采取的护理措施？

     1）、 体位：要求病人保持良好的体位并适时变换,不论症状轻重 , 是否有意识障碍均强调这一点。

     ①卧位 : 取仰卧及健侧卧位。仰卧时手握纱卷, 上肢置于头侧, 其下垫枕 ,呈肩外展肘屈位; 或肩微外展,上肢置于体侧 , 屈肘手置腹前 ; 或肩微外展, 上肢置于体侧, 三者更换使用。下肢髋 、膝关节伸直 , 大腿外侧置枕或砂袋 ; 踝关节呈90度 , 足下垫枕或砂袋。 侧卧位瘫痪侧在上, 肩前屈 , 肘屈 ; 手持纱卷向上举 , 肘及前臂内侧垫枕 , 下肢呈膝屈 ; 踝关节呈9 0 度 , 其下垫枕 , 保持水平位 。

     ② 坐立位 : 用三角巾或吊带将患侧前臂吊起呈水平位 , 置胸前 , 掌心向上 , 保持脚与坐位水平面垂直。

     2）、 协助被动运动：被动运动可使患者早期体验正确的感觉运动 ,应及时施行。 被动运动时 , 不应使患者感到疼痛 , 动作要缓慢 、柔和 、有节律 , 重点要运动易变形或已变形关节。 原则是先上肢后下肢 , 先大关节后小关节 , 运动量由小到大 , 幅度 由弱到强 , 时间由短长 。

     ①上肢 : 托起患肢 , 伸直与躯干垂直 , 缓慢地按前后左右顺序活动肩关节2 0 一 3 0次 ; 继而一手握患侧上臂 , 一手握前臂 , 缓慢屈肘 , 继而进行腕指关节屈伸运动各20 一 3 0 次 , 每日2 一 4次 。

     ②下肢 : 一手扶患肢小腿 , 一手握膝 , 伸直膝关节 , 上抬下放大腿 , 活动骸关节2 0 一 3 0 次 ; 一手握患侧足背 , 一手握膝 , 做屈膝运动2 0 一 3 0 次 , 每日2 一 4 次。

     ③ 自我被动运动 : 患者以健侧上肢帮助患侧进行肩关节前抬 、上举 、水平内收 、内外旋、 肘关节屈伸、前臂旋转、手腕屈伸活动 ; 健侧下肢进行骸关节屈曲、伸展 、外展 、内收活动 , 以健肢带动患肢自主翻身。

     3）、指导主动训练 患肢功能部分恢复后 , 即应指导患者充分利用患侧现有功能进行主动运动。 要求患者将注意力集中于某一个关节 , 使其运动 , 逐步学会控制整个肢体。利用康复器材进行手腕、 手指动作训练和利用支撑锻炼站立、迈步等下肢各种功能训练 , 指导患者进行卧 、坐、立各体位的变换 , 找回各种体位时的平衡感觉 , 指导患者正确完成各项综合日常活动 , 如 : 翻身 、起床、洗漱 、进餐 、大小便等 。

     4)、心理康复护理 偏瘫多突然发生 , 偏瘫后肢体功能的障碍 , 使患者日常生活必须依赖他人 , 产生巨大心理落差 , 主要 表现 为失落感 、 悲观厌世感 、 抱怨内疚感 。 护理时 , 通过与患者耐心接触、亲切交谈 、倾听患者心声 , 利用自己所学 、 心理学等各方面知识 , 来解除患者的心理紧张、焦虑情绪、悲观、抑郁的心理状态 , 调动其积极性 , 树立战胜疾病信心 ， 适应医院环境 , 保持精神愉快 ,积极配合医生的康复治疗 。

  4、患者吞咽功能障碍，应采取的护理措施？

   (1)吞咽基础训练。①发音运动训练有：先单字 进行训练，后到多音词、句、段。②咀嚼肌、舌肌运动功能训练：在患   者吞咽反射不健全时，首先行咀嚼肌、舌肌的自 我按摩，后做伸舌运动，将舌尽量外伸，训练 10~15次/min， 在早、中、晚饭前进行。③颊肌、咽部内收肌运动训练：患 者鼓腮，磕牙，深呼吸及咳嗽训练，后行吸吮动作，以收缩颊部及品轮匝肌肌肉运动，4 次/天，5~8 分/次。④吞咽 动作训练：用冰冻的棉棒蘸少许水，刺激软腭，舌根及咽后壁，嘱患者行空咽运作，3 次/d。

   (2)体位护理：①取躯干30°仰卧位，头部前屈，头转向咽部麻痹的一侧。 ②颈部前屈也是预防误吸的一种方法，而颈部后伸则起相反的作用。 ③侧卧45°进食比直立体位进食引起误吸的风险少。 从进食至结束 1～2 h， 给患者取半卧位，即抬高床头 30～45°，有利于食物在地心引力的作用下通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，有效减少反流和误吸。

   (3)心理护理：部分患者对突然发疾病缺乏思想准备，出现不同程度的心理障碍，护士需要进行耐心的心理护理干预，  减轻患者焦虑抑郁的心理，经过心理护理干预，患者感受到护士的人性化关怀，主动配合护士进行康复训练，护士用易    理解的语言解释脑卒中后引起吞咽障碍的原因，康复训练的目的、作用、要求等，用诚恳、亲切的态度，减少患者的心    理负担，让患者认清疾病的性质，树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗。

   (4)将消毒棉签蘸湿放入冰箱冷冻备用。用时取棉签数支,刺激腭弓、软腭、舌根和咽后壁,嘱患者做吞咽动作。每次约使用 5支,1次/d.反复训练诱发吞咽功能。

  5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些？

    1)、预防高血压、脑出血、脑梗塞的再发生。

    2)、预防静脉血栓栓塞综合征及废用综合征。

    3)、吞咽功能和言语功能的训练。

    4)、慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理。

二、该病人交接班重点是什么？

1、患者的基本情况及疾病的临床诊断。

2.患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、生命体征、血氧饱和度，呼吸情况，皮肤情况，出入量。

3、患者的阳性体征及各检查结果的阳性值。

4、患者的用药情况，及特殊治疗完成情况。

5、患者的各种管路情况。

三、该病人护理查房的重点是什么？

1、做好患者及家属的有效沟通，取得患者及家属的配合，做好疾病、功能锻炼及康复宣教。

2、了解患者的病情变化，观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、测量生命体征、血氧饱和度，呼吸情况，皮肤情 况，出入量。

3、基础护理完成情况。

4、各种管路的位置、是否通畅及固定情况。

5、患者的阳性体征及各检查结果的阳性值。

6、各种功能训练的执行情况。

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                                                                          1例脑埂塞患者的护理

                                                                    中国护理之声hgsa208 覃婷婷
一、疑难问题讨论
1.该患者预防静脉血栓栓塞综合征，应采取的护理措施？抬高双下肢，禁止在下肢输液，双上肢避免压迫和反复输液
2.患者语言功能障碍，如何训练和改善？  肢体、言语功能锻炼
3.该患者预防废用综合征，应采取的护理措施？请中医会诊用药，使用理疗机
4.患者吞咽功能障碍，应采取的护理措施？吞咽、饮食指导
5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些？肢体功能、有无乏力，皮肤有无压疮
二、该病人交接班重点是什么？病情观察，皮肤情况，饮食情况
三、该病人护理查房的重点是什么？怎么样去提高病人的生活质量，预防气道的发生

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                                                                          1例脑埂塞患者的护理

                                                                    中国护理之声hgsa208 覃婷婷
一、疑难问题讨论
1.该患者预防静脉血栓栓塞综合征，应采取的护理措施？抬高双下肢，禁止在下肢输液，双上肢避免压迫和反复输液
2.患者语言功能障碍，如何训练和改善？  肢体、言语功能锻炼
3.该患者预防废用综合征，应采取的护理措施？请中医会诊用药，使用理疗机
4.患者吞咽功能障碍，应采取的护理措施？吞咽、饮食指导
5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些？肢体功能、有无乏力，皮肤有无压疮
二、该病人交接班重点是什么？病情观察，皮肤情况，饮食情况
三、该病人护理查房的重点是什么？怎么样去提高病人的生活质量，预防气道的发生

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1例脑梗塞患者的护理

中国护理之声2018护管师B班   荆丽杰   

一、疑难问题讨论

1、该患者预防静脉血栓栓塞综合征，应采取的护理措施：

要保持瘫痪肢体功能位置，定时翻身、按摩，帮助患者做患者患肢及关节的被动运动，指导患者进行踝泵练习，减少挛缩等。

2、患者语言功能障碍，如何训练和改善？

对患者要有耐心和爱心，满足其心理需求，以消除病人的悲观情绪，鼓励患者战胜疾病的信心。 与病人交流应面带微笑，柔声细语，要给病人足够的的信心和力量，尊重患者，与患者交谈速度要慢，措辞应简短清晰，重点重复，以便于更好的沟通。早期多用一些肢体语言。

3、该患者预防废用综合征，应采取的护理措施：

急性期卧床休息，取平卧位为好，以保证脑供血、减轻脑组织缺血状态。对于长期卧床的患者，要保持瘫痪肢体功能位置，定时翻身、按摩，帮助患者做患者患肢及关节的被动运动。

4、患者吞咽功能障碍，应采取的护理措施：

该患者出现吞咽功能障碍，应该给予鼻饲管喂食，采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富的维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食及含胆固醇干的食物。多食清淡食物，新鲜的蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。认真做好鼻饲管及口腔护理。

5、在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有：

（1）患者有发生压力性损伤的风险如：偏瘫、营养差、Barthel评分重度依赖等。应加强基础护理。

（2）患者有发生肺部感染的风险，应做好患者的呼吸道管理。

（3）注意控制患者的血压，避免脑出血的风险。

二、该患者交接班的重点是：

患者的饮食、皮肤，肢体活动，患者的足背动脉搏动情况，患者的生命体征，神志、管路等。

三、该患者护理查房的重点是：

（1）评估患者的风险因素，掌握患者的实验室检查及其他检查的阳性指标。

（2）重患者的基础护理

（3）严密观察神志及生命体征的变化，发现意识障碍、肢体瘫痪加重、呼吸循环障碍等应立即通知医生。

（4）护士应了解各类药物的作用、不良反应及注意事项。

（5）做好安全指导、饮食指导、康复活动指导。

（6）关注患者的心理。