医院感染预防与控制评价规范

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医院感染预防与控制评价规范

院感知识分享8月主题：医院感染预防与控制评价规范

2018年8月1日  

星期三   医院感染预防与控制评价规范WS/T 592—2018

2018 - 05 - 10 发布

2018 - 11 - 01 实施

1、范围本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。

周四

2、规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

           (胡长征老师整理)

院感知识分享8月主题：医院感染预防与控制评价规范

2018年8月2日

星期四   医院感染预防与控制评价规范WS/T 592—2018

WS 310.1 医院消毒供应中心第1 部分：管理规范

WS 310.2 医院消毒供应中心第2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范

WS 310.3 医院消毒供应中心第3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准

WS/T 311 医院隔离技术规范

WS/T 312 医院感染监测规范

WS/T 313 医务人员手卫生规范

WS/T 367 医疗机构消毒技术规范

WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范

WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范

WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范

WS/T 509 重症监护病房医院感染预防与控制规范

WS/T 510 病区医院感染管理规范

WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范

WS/T 524 医院感染暴发控制指南

抗菌药物临床应用管理办法 原卫生部 2012 年

新生儿病室建设与管理指南（试行） 原卫生部 2009 年

（点评：群里每天都有很多老师提问，这些规定的出处在哪里？这些病例是不是院感？怎么做院感监测？手卫生如何督查？等等很多类似的能在规范里面找到答案的问题，为什么你这也不懂那也不懂呢，就是因为你不熟悉规范，规范就像尚方宝剑，你熟悉了规范，尚方宝剑在手，工作起来得心应手）

           (胡长征老师整理)

院感知识分享8月主题：医院感染预防与控制评价规范

2018年8月3日

星期五   医院感染预防与控制评价规范WS/T 592—2018

周五术语和定义

3.1个案追踪individual patient tracer

医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。

注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。

           (胡长征老师整理)

院感知识分享8月主题：医院感染预防与控制评价规范

2018年8月4日

星期六   医院感染预防与控制评价规范WS/T 592—2018

周六3.2系统追踪

3.2系统追踪individual-based system tracer

以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。

注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。

           (胡长征老师整理)

院感知识分享8月主题：医院感染预防与控制评价规范

2018年8月4日

星期六   医院感染预防与控制评价规范WS/T 592—2018

周六3.2系统追踪

3.2系统追踪individual-based system tracer

以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。

注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。

           (胡长征老师整理)

感知识分享8月主题：医院感染预防与控制评价规范

2018年8月5日

星期天医院感染预防与控制评价规范WS/T 592—2018

周日个案追踪与系统追踪使用举例说明

日常工作中我们经常用到个案追踪与系统追踪，比如某医院手术科室发现近期手术病例增多，需要查找原因，找出问题，进而针对存在问题改进，进而降低手术感染例数。

调查方法，一、个案追踪：找出近期手术感染病例，每个病例从个体情况、手术前、手术中、手术后进行追踪（病例回顾），查找问题所在，然后对每个病例的存在问题进行汇总，分析（有哪些共性问题）。

二、系统追踪：对手术感染病例相关的所有部门进行追踪，即手术科室（医疗护理无菌操作情况、手卫生、换药情况等）、手术室（手术室消毒情况、外科洗手、温湿度控制情况等）、供应室（器械消毒灭菌情况等）、后勤（一次性物品情况，如换药盒质量）。

三、汇总分析：发现问题，及时改进，一周后复查，手术患者感染病例回到正常水平，则说明已找出原因并改进措施落实到位有效，若手术患者感染病例依然增多，则继续按上述方法进行追踪。

           (胡长征老师整理)

感知识分享8月主题：医院感染预防与控制评价规范

2018年8月6日

星期一  医院感染重点部门department of high infection risk

医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科（实验室，含输血科）、内镜中心（室）、医院消毒供应中心等。

点评：在日常工作中，此分类常常遇到临床科室的质疑，为什么我们不是重点部门？我们都会解释一番，这是根据医院感染风险等级分类的，具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，因此这些科室也是院感科日常工作特别关注的，从哪些方面关注呢，两个方面：第一各种制度的修订、第二按照制度抓落实（手卫生、消毒隔离、医疗废物等）。

                         (胡长征老师整理)

院感知识分享8月主题：医院感染预防与控制评价规范

2018年8月7日

星期二   评价基本原则与评价方法

5.1 采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。

5.2 现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。

5.3 医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。

点评：现在的评价大部分均是采用资料查看和现场查看，两种方法相结合的形式了，因为资料是可以临时做出来的，但是下面科室做得如何是很难突击做出来的（很小部门除外）。所以面对每年大大小小不同的检查，我们如何淡然应对呢？认认真真抓制度抓落实，查缺补漏，只有工作做好了，再多的检查也不怕。

                         (胡长征老师整理)

院感知识分享8月主题：医院感染预防与控制评价规范

2018年8月8日

星期三评价内容与要求

A.1管理

A.1.1组织建设与职责落实

A.1.1.1有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。

A.1.1.2有医院感染管理部门，专兼职人员配备应符合《医院感染管理办法》的要求。

A.1.1.3临床及医技科室有医院感染管理小组。

A.1.1.4有三级组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问题有反馈及持续改进。

A.1.1.5相关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理相关的职责并履行。

A.1.1.6与医院相关部门分工协作，共同推进医疗质量与安全管理及持续改进。

A.1.1.7有临床、检验、医院感染管理、药学等部门的联动机制，信息及时共享。

A.1.1.8有医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及联动机制，并落实。

点评：这里可能很多老师会有疑问，是不是所有单位都要有院感委员会呢，根据《医院感染管理办法》的要求，住院床位总数在100张以上应设立院感委员会和独立的院感部门，住院床位总数在100张以下的医院指定分管医院感染管理工作的部门。

                      (胡长征老师整理)

院感知识分享8月主题：医院感染预防与控制评价规范

2018年8月9日  星期四

A.1.3医院感染管理部门职责与落实

A.1.3.1有年度工作总结与计划，工作计划有效落实。

A.1.3.2开展的工作内容符合《医院感染管理办法》的要求和医院工作的需要。

A.1.3.3专职人员每年参加医院感染管理及相关学科知识的培训。

【点评：第三点专职人员每年参加培训，这点非常好，每年有机会外出学习新鲜知识，与其他老师面对面沟通，借鉴先进经验，扬长补短，但在现实当中很多老师都不能享受这个机会，如何应对呢？第一、利用网络加强自身学习，每周都有蓝蜻蜓公开课、感控工作间公开课，各种年会直播等；第二、认真工作，做出让领导看到的成绩，随着医学不断发展，院感越来越受重视，领导也会不断重视院感；第三、有什么好的院感会议，可以推荐给领导参加；第四、每年的院感检查，可以提前和院感专家沟通，多给院领导吹吹风，不断重视院感工作。】

                     (胡长征老师整理)

院感知识分享8月主题：医院感染预防与控制评价规范

2018年8月10日   星期五

A.1.4医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实

A.1.4.1 医务部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：

    a) 协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；

    b) 有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施；

    c) 当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理。

A.1.4.2 护理部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：

a) 协助组织全院护理

b) 有监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施；

c) 当发生医院感染暴发时，根据需要进行护士人力调配。

A.1.4.3 人力资源部门的医院感染管理职责与落实:可将医院感染管理的绩效指标纳入医师、护士、医技人员和后勤人员的考核体系。

A.1.4.4 教育部门的医院感染管理职责与落实:负责组织医院感染管理及相关知识的培训与考核。

A.1.4.5 药学部门

    a) 有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。

    b) 有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。

    c) 协助对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。

    d) 有定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息。

    e) 督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。

A.1.4.6 后勤或相关主管部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：

    a) 有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；

    a) 医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；

    b) 有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：

        1)有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；

        2)医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；

        3)医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；

        4)有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；

        5)有医疗废物泄露应急预案。

    c) 有医用织物的管理制度，织物的管理符合WS/T 508 的要求；

    d) 配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审核；

    e) 有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。

A.1.4.7 病区、医技部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：

    a) 病区的医院感染管理，遵循WS/T 510 的要求；重点部门病区的医院感染管理，还应遵循相关法规、标准的要求；

    b) 医技部门的医院感染管理，遵循相关法律、法规、标准和规范的要求。

【点评】：这些职责有什么用呢，用处很大！体现在哪里呢，有了这些职责，就明确了分工，你该做什么，我该做什么，而且也明确了怎么做，方便我们日常督导。当然出事情了，追责也是一看就知道是哪个部分的责任。

                      (胡长征老师整理)

院感知识分享8月主题：医院感染预防与控制评价规范

2018年8月11日  星期六

A.2、培训与教育

A.2.1 有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和培训内容。

A.2.2 有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。

A.2.3 各级各类人员应掌握本部门、本岗位相应的医院感染预防与控制知识与技能。

【点评】：制度完善了，要落实，就要针对不同人群开展培训，做问卷或试卷评价培训效果，培训过后要检查督导，查看制度落实情况。现实中培训不难做，难在做课件，经常遇到老师在群里求课件，那平常我们怎么做才能不怕做课件呢？

我觉得一要养成收集素材的习惯，有好的素材和课件要分门别类的保存好；

二、广开门路，各种论坛，学习班等这些都是好素材好课件的来源。

三、多学习，不断提高自身知识水平素养。

                      (胡长征老师整理)

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2018年8月12日  星期日

A.1.2制度建设与落实

A.1.2.1有根据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，不断修订和完善的医院感染预防与控制制度。

A.1.2.2有保障制度落实的工作流程、具体措施。

A.1.2.3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点。

A.1.2.4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

【点评】：这就是院感制度手册了，很多老师在修订制度的时候可能会遇到一些困惑，制度太多太杂了，修订起来整个人都要崩溃了，但还是顾及不全，有漏掉的地方，怎么办呢？这是因为大家不懂得查找资料借鉴其他已经做好的老师的，怎么去查找呢，比如蓝蜻蜓的感知网，SIFIC等，再不懂就直接百度，里面都有很多优秀的资料可以借鉴。

                      (胡长征老师整理)

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2018年8月13日   星期一

A.3.1基本监测要求

A.3.1.1 有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。

A.3.1.2对监测资料有定期（至少每季度）分析、总结与反馈，能体现持续质量改进。

A.3.1.3根据需要开展现患率调查，调查方法规范。

A.3.1.4宜开展医院感染预防与控制措施，如手卫生、术前正确皮肤准备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。

A.3.1.5有信息系统的医院，宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。

【点评】：监测是我们院感工作的眼睛，前提这个监测是好的有意义的，那怎样才是好的有意义的监测呢，正如上面所说，一是方法要规范，二是要有计划有方案有流程有培训等，并认真执行，定期进行分析总结反馈。

                       (胡长征老师整理)

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2018年8月14日   星期二

A.3.2目标性监测要求

A.3.2.1应有针对医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计划与控制措施，并落实。

A.3.2.2有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染的监测。

A.3.2.3对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总结、分析与反馈，能体现持续质量改进。

【点评】：很多刚到院感科的老师，认为院感工作杂乱无章，摸不清方向，这都是因为没有做好监测，从哪里可以看到监测数据----院感简报，相信很多的院感简报大部分都是我们开展的监测数据资料，做得很好很规范的监测，不仅能从监测结果反应本院的薄弱点，指导日常工作，还能从中筛选有用信息，写文章发论文。

                    (胡长征老师整理)

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2018年8月15日   星期三

A.3.3上报监测信息

按有关部门要求上报医院感染监测信息，信息真实、准确。

A.3.4医院感染暴发的报告与处理

A.3.4.1有医院感染暴发报告流程与处置预案。

A.3.4.2有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。

A.3.4.3有医院感染暴发预防与控制的有效措施。

【点评】：上报数据是院感工作内容之一，包括院内感染情况、职业暴露，院内感染爆发情况等，很多老师会觉得工作量大，繁琐，有什么意义？意义是很重大的，只有上报了数据，才能知道我们这个地区医院感染水平情况，各个省数据汇总了，才能知道全国医院感染情况，通过对比才能知道我国、我省、我市甚至我县的医院感染情况，也才能有针对性采取措施，最后达到共同的目的是控制医院感染，保障患者安全。

                    (胡长征老师整理)

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2018年8月16日   星期四

A.3.4.4按要求上报医院感染暴发事件。

A.3.4.5相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。

A.3.4.6有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。

A.3.4.7医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T 524的要求。

A.3.4.5相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。

A.3.4.6有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。

A.3.4.7医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T 524的要求。

【点评】：院感所有的工作最终目的是控制医院感染预防医院感染的爆发，这个也是院感检查的重点，所以医院感染暴发报告流程和处置预案一定要齐全，而且重点科室如ICU、新生儿等科室一定要培训到位，最重要的是要演练，演练一遍才能知道预案内容是否完善，物质准备是否齐全等。

                (胡长征老师整理)

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2018年8月17日   星期五

A.4.1基础性医院感染预防与控制措施

A.4.1.1手卫生

A.4.1.1.1定期开展手卫生知识与技能的培训，医务人员知晓手卫生知识与方法。

A.4.1.1.2手卫生设施、种类、数量和安置的位置等应符合WS/T 313的要求。

A.4.1.1.3对手卫生工作有检查、总结与反馈，能达到持续质量改进。

【点评】：手卫生分依从率及正确率，督导分科室督导和院感科督导，手卫生是预防医院感染最简单有效方法之一，但是要想提高手卫生太难了，所以督导多了，科室见到我们，都会说洗手的来了，那有什么好的提高手卫生办法，我认为先从重点科室抓起，如ICU、新生儿等，再慢慢延伸到普通科室，最后整体提高。

                (胡长征老师整理)

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2018年8月18日   星期六

A.4.1.2.1基本要求

A.4.1.2.1.1有医院清洁、消毒制度，并落实。

A.4.1.2.1.2环境、物体表面无尘、无污渍。

A.4.1.2.1.3医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识与技能。

A.4.1.2.1.4医院的清洁、消毒工作符合WS/T 367的要求。

A.4.1.2.1.5对重点部门清洁、消毒和/或灭菌工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。

A.4.1.2.2消毒药械的管理

A.4.1.2.2.1应有感染管理部门对医院购置消毒药械的审核意见。

A.4.1.2.2.2医院配备有满足消毒或灭菌要求的设施、设备与消毒剂。

A.4.1.2.2.3消毒、灭菌产品符合国家相关规定，证件齐全，质量和来源可追溯。

A.4.1.2.2.4定期对消毒、灭菌设备的消毒效果进行检测。

A.4.1.2.2.5定期对使用中消毒剂的浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。

A.4.1.2.2.6对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进。

                      (胡长征老师整理)

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知识分享8月主题：医院感染预防与控制评价规范

2018年8月19日   星期日

A.4.1.3  隔离

A.4.1.3.1有符合医院特点的隔离工作制度，并落实。

A.4.1.3.2医务人员知晓本岗位的隔离知识与技能。

A.4.1.3.3医院的隔离工作应符合WS/T 311的要求。

A.4.1.3.4对重点部门隔离工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。

点评：隔离既是保护其他患者也是保护我们医务人员，所以根据不同的传播途径采取相应的隔离措施，而且加强对医务人员培训，指导他们采取正确的防护措施保护自己，毕竟在单位你是草，但是在家你可是顶梁柱。

                      (胡长征老师整理)

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2018年8月20日   星期一

A.4.1.4  一次性使用无菌医疗用品的管理

A.4.1.4.1有一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有相关记录。

A.4.1.4.2采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范。

A.4.1.4.3有一次性使用无菌医疗用品感染监测与报告制度与程序，有改进措施并得到落实。

A.4.1.4.4有定期自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进。

【点评】：一次性用品我们不仅要把关证件是否齐全，还有在日常使用中加强抽查，因为我们在日常抽查中真的会发现存在问题，比如有些一次性负压引流袋，竟然没有连接的引流管；一次性换药盒，厂家为了方便撕开，封口有些存在封口不严密的情况等等，所以我们不能忽略了日常的抽查，而且发现问题要果断处置，及时追踪，以点带面，是个别问题还是同批号都有问题再或者是同一个厂家的产品都有问题，最后有问题的产品肯定不能用，该更换就更换，该召回就召回，决不能因小失大。

                     (胡长征老师整理)

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院感知识分享8月主题：医院感染预防与控制评价规范

2018年8月21日   星期二

A.4.1.5抗菌药物合理使用的管理

A.4.1.5.1有抗菌药物合理使用管理组织、制度包括抗菌药物分级管理制度及具体措施，并落实。

A.4.1.5.2有主管部门与相关部门共同监管抗菌药物合理使用的协作机制，各部门职责分工明确。

A.4.1.5.3有抗菌药物临床应用与细菌耐药情况监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施，并落实。

A.4.1.5.4有抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，医务人员知晓相关知识。

A.4.1.5.5感染管理部门参与医院抗菌药物合理使用的管理。

A.4.1.5.6抗菌药物的使用符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求。

A.4.1.5.7有信息系统的医院，宜采用信息技术进行抗菌药物合理应用的管理。

【点评】：抗菌药物滥用会导致耐药越来越严重，今天不行动，明天可能无药可用，所以抗菌药物要合理使用，怎样合理使用？一是严格遵守分级制度；二是精准用药，即使用前送检培养，根据药敏选择用药；三其他。

              (胡长征老师整理)

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2018年8月22日   星期三

A.4.2.1预防呼吸机相关性肺炎相关要求

A.4.2.1.1医院应制定呼吸机相关性肺炎预防与控制相关管理制度和操作流程。

A.4.2.1.2相关医护人员应熟练掌握无菌技术、气管插管、气管切开技术以及呼吸机相关性肺炎预防的相关知识和操作规程。

A.4.2.1.3相关医护人员应评估患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，实施预防和控制呼吸机相关性肺炎的综合措施，包括落实抬高床头、口腔护理、呼吸管路的更换、评估是否可以撤机等相关措施。

A.4.2.1.4开展重症监护病房呼吸机相关性肺炎的目标性监测。

A.4.2.1.5目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。

A.4.2.1.6有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。

【点评】：这里不是说呼吸机相关性肺炎的预防控制措施，而是对呼吸机相关性肺炎明确了要怎么做，即要有制度流程，有培训，有预防措施，有评估，并要对重症监护病房开展目标性监测，并定期分析总结反馈等。

             (胡长征老师整理)

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2018年8月23日   星期四

A.4.2.2  预防血管导管相关血流感染相关要求

A.4.2.2.1医院应制定血管导管相关血流感染预防与控制相关管理制度和操作流程，并落实。

A.4.2.2.2相关医护人员应熟练掌握正确置管、维护和血管导管相关血流感染预防的相关知识和操作规程。

A.4.2.2.3相关医护人员应评估患者发生血管导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制血管导管相关血流感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫生、皮肤护理、血管导管的更换、保留导管必要性评估等相关措施。

A.4.2.2.4开展重症监护病房血管导管相关血流感染的目标性监测。

A.4.2.2.5目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。

A.4.2.2.6有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。

               (胡长征老师整理)

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2018年8月24日   星期五

A.4.2.3预防导尿管相关尿路感染相关要求

A.4.2.3.1医院应制定导尿管相关尿路感染预防与控制制度和操作流程，并落实。

A.4.2.3.2相关医护人员应熟练掌握无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的相关知识和操作规程。

A.4.2.3.3相关医护人员应评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫生、导尿管更换、留置尿管必要性评估等相关措施。

A.4.2.3.4开展重症监护病房导尿管相关尿路感染的目标性监测。

A.4.2.3.5目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。

A.4.2.3.6有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。

              (胡长征老师整理)

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院感知识分享8月25

星期六

A.4.2.4  手术部位感染

A.4.2.4.1医院应制定手术部位感染预防与控制制度和操作流程，并落实。

A.4.2.4.2相关医护人员应熟练掌握无菌技术操作原则及换药流程等手术部位感染预防的有关知识和操作规程。

A.4.2.4.3相关医护人员应评估患者发生手术部位感染的危险因素，实施预防和控制手术部位感染的综合措施，包括落实无菌操作、手术部位皮肤准备、围手术期抗菌药物的使用、血糖控制和术中保温等相关措施。

A.4.2.4.4开展感染高风险科室手术部位感染的目标性监测。

A.4.2.4.5目标性监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。

A.4.2.4.6有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。

长征读新规

院感知识分享8月26

星期日

周日A.4.3多重耐药菌感染预防与控制措施

A.4.3.1针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和预防与控制措施。

A.4.3.2有落实预防与控制多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等）感染的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁与消毒等。

A.4.3.3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。

A.4.3.4医务人员知晓多重耐药菌感染预防与控制知识与技能。

A.4.3.5有多重耐药菌感染的监测与控制的检查、分析与反馈，多重耐药菌感染预防与控制有效。

A.4.3.6有多部门（临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门、医务部门、护理部门等）多重耐药菌感染预防与控制的合作机制，发生多重耐药菌感染暴发时能有效发挥作用。

A.4.3.7至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

        胡长征

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院感知识分享8月27 周一

A.5    重点部门医院感染的预防与控制

.5.1   通用要求

A.5.1.1      有医院感染管理小组，职责明确，并落实。

A.5.1.2      有根据本部门的特点，制定适于本部门的医院感染管理制度并落实。

A.5.1.3      有落实标准预防的具体措施。

A.5.1.4      配合医院感染管理部门开展医院感染的监测，并能将监测结果用于临床医院感染的预防与控制。           

A.5.1.5 有落实医院感染监测、手卫生、清洁、消毒、隔离、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等的具体措施与流程。

A.5.1.6      有医院感染相关知识的培训，医务人员知晓本部门、本岗位医院感染预防与控制知识与技能。

A.5.1.7 医院感染管理小组有定期（至少每季度）对医院感染预防与控制工作进行自查、总结分析，能体现持续质量改进。

点评:通用要求即重点部门均适用的,所有重点部门共同的要求,那很多重点科室情况不同,从而又有针对不同科室情况的特定要求,这个特定的要求详见下文.

      胡长征

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院感知识分享8月主题: 医院感染预防与控制评价

8月28日   周二

A.5.2          重症医学科

A.5.2.1      重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合WS/T 509的基本设备要求。

A.5.2.2      有单独的隔离房间，隔离工作符合WS/T 311的要求。

A.5.2.3      手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合WS/T 313的要求。

A.5.2.4 有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染等的制度及措施。

A.5.2.5 开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控制有效。

A.5.2.6      了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况。

                   胡长征

                                               长征读新规

院感知识分享8月主题: 医院感染预防与控制评价

8月29   周三

A.5.3                                    新生儿病房及重症新生儿监护病房

A.5.3.1 建筑布局符合医院感染预防与控制要求，做到洁污分区，功能流程合理，符合《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求。

A.5.3.2                                有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度及流程，并落实。

A.5.3.3                                有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期监测。

A.5.3.4                                有单独的隔离房间，隔离工作符合WS/T 311的要求。

A.5.3.5                                手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合WS/T 313的要求。

A.5.3.6                                重症新生儿监护病房有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染等的制度及措施。

A.5.3.7 重症新生儿监护病房开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控制有效。

A.5.3.8                                重症新生儿监护病房的医务人员应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况。

【点评】: 字数不多,但是要做很多工作.前面提到过了,重点部门是院感工作的重中之重,所以各项工作制度流程都要完善,并严格落实到位,同重症新生儿监护病房一样要监测:多耐监测,三管监测, 重症新生儿监护病房是呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染监测.但话说回来只有监测到位了,我们才能对重点部门感染情况做到心里有数,掌握主动性,而不是等出了事情人家上报,这样我们就很被动了.因此要认真贯彻落实相关制度,做好监测工作。

        胡长征

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院感知识分享8月主题: 医院感染预防与控制评价

8月30日  周四

A.5.4                                    感染性疾病科

A.5.4.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑布局、医疗设备和设施基本符合医院感染预防与控制有关规范。

A.5.4.2                                感染性疾病科的设置要相对独立，做到布局合理，分区清楚，符合医院感染预防与控制要求。

A.5.4.3                                有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。

A.5.4.4                                有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并落实。

【点评】:感染科布局要合理,并在日常工作中严格落实分区管理.因为不严格分区,不做好防护,极易造成医护人员职业暴露.但日常工作中我们的医护人员贪图方便,常常忽略防护,常常不严格遵守分区管理,这时就靠我们多多督导,多多做工作了.

           胡长征

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院感知识分享8月主题: 医院感染预防与控制评价

8月31日  周五

A.5.5  手术部（室）

A.5.5.1                                手术部（室）布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。

A.5.5.2                                医务人员知晓各工作区域功能及要求，并有效执行。

A.5.5.3                                有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。

A.5.5.4                                在手术部（室）内消毒的手术器械及物品，应达到WS 310.1、WS 310.2和WS 310.3的要求。

A.5.5.5                                手术部（室）工作区域，手术全部完毕后，应进行彻底清洁与消毒。

A.5.5.6                                连台手术之间，应及时对手术间进行清洁、消毒处理。

【点评】:手术室院感相关制度措施落实还是很到位的,因为医院重视,加上各种检查都是必检科室,所以往往做的不错,但也不要因此掉以轻心,也要认真督查.

      胡长征

周六

A.5.6  血液透析中心（室）

A.5.6.1布局和流程应满足工作需要，符合医院感染预防与控制要求。

A.5.6.2有满足工作需要的设备及物品，如水处理、复用设备、职业防护物品等。

A.5.6.3有患者管理制度，对初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查一次。

A.5.6.4乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应在隔离透析治疗区（或间）进行专机血液透析。

A.5.6.5定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。

A.5.6.6有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。

A.5.6.7有完整的水质量监测记录，包括透析用水、透析液内毒素和细菌污染物的监测。

A.5.6.8透析器复用的，有相应的管理制度和流程，符合国家相关规定。

A.5.6.9从事血液透析器复用的人员应是护理人员、技术员或经过培训的专门人员。

点评：众所周知，近年来血透感染事件一直层出不穷，因此国家对血透也越来越重视，管理也越来越严格。纵观这些血透事件，他们都有很多共同点，如制度不完善，管理松懈，意识淡薄，各项院感措施执行不到位等，因此只要我们严格按照各项制度要求落实血透管理措施，血透感染事件是可以杜绝的。

周日

A.5.7内镜中心（室）

A.5.7.1布局合理，有符合医院感染预防与控制要求的清洗、消毒与储存空间。

A.5.7.2内镜及其配件的数量应满足患者诊疗工作的需要，并配备合适的清洗、消毒与灭菌设备。

A.5.7.3有内镜清洗、消毒、灭菌与无菌操作等制度并落实，有消毒灭菌效果的监测并记录。

A.5.7.4有针对内镜诊疗特点的医院感染预防与控制知识培训，并记录，医务人员知晓相关内容。

A.5.7.5内镜清洗消毒的相关管理要求应符合WS 507的要求。

A.5.7.6有医院感染预防与控制包括内镜清洗与消毒工作的自查、检查、总结分析及持续质量改进。

周一

A.5.8临床检验科（实验室，含输血科）

A.5.8.1至少每季度分析常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果并反馈，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和耐药趋势等，为医院抗菌药物管理提供依据。

A.5.8.2有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度与流程，有培训与考核，防护设施齐备、合理、完好，医务人员知晓并能正确操作。

A.5.8.3有标本溢洒处理流程，有各种传染病职业暴露后的应急预案，有发生生物安全事项的登记、上报。

A.5.8.4有适当的生物安全警示标识。

A.5.8.5有微生物菌种、毒株的管理规定与流程。

A.5.8.6消毒、样品收集、取用等有相应的过程记录。

A.5.8.7有医疗废物的处理制度与流程；有落实措施；有明确的责任人。

A.5.8.8能配合医院感染流行病学病原微生物的检测。

A.5.8.9手卫生设施合格；有针对不同情况的消毒措施并实施，并定期监测各种消毒用品的有效性。

A.5.8.10有定期检查、分析、反馈和持续质量改进。

周二

A.5.9  医院消毒供应中心

A.5.9.1应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应，相应工作符合WS 310.1的要求。

A.5.9.2消毒供应中心相对独立，周围环境清洁，无污染源。

A.5.9.3内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。

A.5.9.4有基本消毒灭菌设备、设施。

A.5.9.5污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。洁、污染物品分别有专用通道。

A.5.9.6有清洗、消毒及灭菌技术操作规范，并符合WS 310.2的要求。

A.5.9.7有清洗、消毒与灭菌质量控制、监测、医务人员防护等的制度与流程，符合WS 310.3的要求，并落实。

A.5.9.8消毒供应中心清洗、消毒与灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。

A.5.9.9消毒供应中心人员知晓相关制度、本岗位职责、操作技能与知识，并执行。

A.5.9.10消毒供应中心物流管理宜实行全程信息化管理。

周三

A.6医务人员职业暴露和感染的预防与控制

A.6.1有医务人员职业暴露与感染的预防与控制的规章制度，并落实。

A.6.2医务人员在诊疗工作中采取标准预防的原则和相应的措施。

A.6.3有根据医务人员在工作时的感染风险程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。

A.6.4医务人员使用的防护用品符合国家有关标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。

A.6.5有医务人员发生医院感染的监测、报告制度与处理程序。

A.6.6医务人员知晓本部门、本岗位职业暴露和防护的知识与技能。

A.6.7有职业暴露的应急预案，处置流程明确。

A.6.8有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。

点评：职业暴露预防是我们院感工作重要内容之一，职业暴露发生后我们要安抚并指导后续处理，并对按照规程操作引起的职业暴露，单位承担处理费用，对于单位没有能力处理的，到外院处理的费用回来报销，但对于职业暴露还是重在预防，加强培训，让各级医务人员都有预防职业暴露的意识，因为对于单位来说，你是一根草，但对于家庭，你可是顶梁柱。