热射病护理案例分析

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中国护理之声助理编辑   xrzhgs0220  邓秀清

热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。
病因
     持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，红外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响全身各器官组织的功能，是中暑最严重的一种类型。
症状体征
患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象。治疗原则
将过高的体温迅速予以降低。纠正水、电解质与酸碱的紊乱和积极防治休克、脑水肿等。
降温方法
1.物理降温：将患者安置在常温(25℃)的安静病室中。在头部、腋下和腹股沟等处放置冰袋，用冷水、冰水或酒精擦身，同时用风扇向患者吹风。必要时可将患者全身除头部外浸在4℃的水浴中，给患者四肢降温，以防止周围血液循环的瘀滞。
2.药物降温：目前采用的降温药物主要是氯丙嗪，其作用有控制下丘脑部体温调节中枢;扩张周围血管，加速散热，松弛肌肉，减少肌肉震颤，防止身体产热过多;降低细胞的氧消耗，使身体更好的耐受缺氧，对抗组织胺的作用，预防休克。阿司匹林等药物可与氯丙嗪协同使用。
注：物理降温初期，由于表皮受冷的刺激可引起皮肤血管收缩和肌肉震颤，反而影响散热甚至促进机体产热，使体温上升。因此，多主张用药物及物理联合降温方法。降温过程中，必须加强护理，密切注意体温、血压和心脏情况。一待肛温降至38℃左右时，应立即停止降温，以免发生体温过低而虚脱的危险。
急救措施
1、轻者要迅速到阴凉通风处仰卧休息，解开衣扣，腰带，敞开上衣。可服十滴水、仁丹等防治中暑的药品。
2、如果患者的体温持续上升时，有条件可以澡盆中用温水浸泡下半身，并用湿毛巾擦浴上半身。
3、如果患者出现意识不清或痉挛，这时应取昏迷体位。在通知急救中心的同时，注意保证呼吸道畅通。
预防措施
1.在室内保持自然通风，外出带上淡绿茶水或淡盐水。盐水调制法：1公升水，放入盐1/2茶匙水调和，每15分钟喝半杯，一天喝3-4次。
2.外出坐车时，冰袋冷敷降温。可到医院购买医用冰袋，或者自制冰袋：准备一些湿的绒布把冰块包裹起来，再用一个干净塑料袋套上放入冰箱。出门擦擦脸和胳膊，会感到凉快。
3.回家多用温水洗澡，如果感觉身体发热发烫，可用一些藿香正气水、风油精等药品擦拭，蒸发吸热。
4.凉水冲手腕，每隔几个小时把手腕放在自来水龙头下冲5秒，可以降低血液温度。
病史汇报
     患者冀伟东，男，55岁，2017年7月25日高温工作后突然出现意识不清晕厥倒地，至明州医院诊断为热射病，给予气管插管呼吸机辅助呼吸、物理降温、补液、维持循环稳定、抗感染等对症治疗，经治疗3天后体温正常，神经系统症状、四肢肌力改善，拔除气管插管后可简单对答。于7月31日因出现言语障碍，双上肢肌力减退较前加重，转入我院。入院时体温38.9℃，脉搏88次／分，呼吸20次／分，血压134/88mmHg。神志模糊，反应迟钝，全身皮肤可见多处散在瘀斑，四肢肌力Ⅲ+级，家属代诉偶有咳嗽，且痰液粘稠难以咳出，鼻饲饮食，留置导尿。治疗上给予完善专科检查，继续冰敷降温，并给予醒脑静改善大脑功能。
2017-08-01患者神志较前有所好转，言语不能，点头摇头动作无法完成，可以睁眼或眨跟示意，咳嗽较多，但咳痰无力。日间体温波动36.5-37.5度。

• 2017-08-02患者神志淡漠，呼之有反应，以睁眼闭眼示意，言语不能，点头摇头动作无法完成，咳嗽仍较多，检查示轻度脑缺血缺氧，肝功能损害，加用奥美拉唑、地塞米松静推，甘露醇l25ml静滴，同对给予醒脑静、依达拉奉、胞二磷胆碱等促醒、脑保护，异甘草酸镁、还原性谷胱甘肽保肝降酶。日间体温波动36.5-37.5度。

• 2017-08-04患者神志转清，呼之有反应，可以摇头、点头示意，言语不能，咳嗽、咳痰较前好转，痰量较前减少，日间体温波动36.5-37.5度

• 2017-08-06患者神志清，精神萎靡，呼之有反应，可以摇头、点头示意，言语、对答不能，日间仍时有咳嗽、咳痰，以白色粘液痰为主，日间体温波动于36.4-37.0度，给予高压氧治疗。

• 2017-08-07患者日间生命体征稳定，体温正常，给予停病重。

• 2017-08-12患者近日来病情较前稳定，停一级护理改为二级护理。给予拔除导尿管，拔除后小便可自行解出，尿色清。

• 2017-08-15吞咽功能有所恢复，予拔除胃管置管，加强肢体功能、吞咽功能及言语功能物理锻炼，加强改善脑供血治疗，逐渐减少静脉营养支持。

• 护理诊断

• 一.急性意识障碍与脑缺血缺氧有关
  

预期目标：患者能保持良好的意识水平，表现为神志转清或意识障碍无进一步加重。

护理措施：

1.遵医嘱给予醒脑静、依达拉奉、胞二磷胆碱等促醒、脑保护药物静脉滴注。

2.持续冰敷降温减少脑细胞氧耗，并注意预防局部冻伤。

3.氧气鼻导管吸入3L/min，补给机体耗氧量。

4.检测意识瞳孔变化，每4小时测量一次。

评价：8月4日神志转清，呼之有反应。

二.体温过高与体内热蓄积、机体散热机制受损有关

预期目标：体温迅速降至38.5度，然后逐渐降至正常。

护理措施：

1.室温保持20-25度，湿度保持在50%-70%，患者卧床休息，限制活动量。

2.持续冰敷降温，并注意预防局部冻伤。

3.检测体温变化，每4小时测量一次。

4.氧气鼻导管吸入3L/min，补给机体耗氧量。

评价：8月7日体温转至正常。

三.体液不足与水电解质丢失有关

预期目标：体液维持平衡。

护理措施：

1.留置颈内静脉，补液、补充电解质。

2.准确记录24小时出入水量。

3.遵医嘱正确留取血标本，监测患者PH值、血钠、血氯值的变化。

评价：患者体液相对平衡，未发生休克。

四.清理呼吸道低效与痰液粘稠不易咳出有关

预期目标：随时清除患者上呼吸道痰液，患者3天内痰液转清，痰量减少。

护理措施：

1.评估患者有效咳嗽咳痰能力，床旁备吸痰装置，必要时给予吸痰护理，保持呼吸道通畅。

2.向家属解释有效咳嗽咳痰的意义，患者神志转清后，鼓励患者深呼吸、主动有效咳嗽咳痰。

3.每2小时协助患者翻身、拍背，防止坠积性肺炎。

4.室温保持20-25度，湿度保持在50%-70%，口腔护理2次/日。

评价：患者于8月4日咳嗽咳痰好转，痰量减少。

五.营养失调低于机体需要量与机体消耗增加有关

预期目标：患者体重不减轻

护理措施：

1.评估患者营养状况。

2.鼻饲管输注营养液，600ml/日，另加高蛋白高热量流质饮食，保证每日胃肠道入量不少于1500ml。

3.遵医嘱给予肠外营养，静脉输注高营养液。

4.监测营养状况好转/恶化的化验指标：如血清白蛋白、电解质水平。

5.准确记录出入量。

评价：患者体重未减轻。

六.皮肤完整性受损与压疮有关

预期目标：既有院外带入压疮1周内愈合，不再发压疮。

护理措施：

1.评估患者营养状况。

2.给予卧气垫床。

3.每2小时协助患者翻身、拍背，按摩骨突隆处。

4.保持衣裤及床单位清洁干燥，勤擦洗、勤更换。

5.给予摄入充足的营养物质和水分。

七.有发生废用综合征的危险与长期卧床有关

预期目标：患者逐步恢复语言功能，预防足下垂、肌肉萎缩、关节僵直等废用综合征。

护理措施：

1.评估患者进行日常活动的能力和安全性，评估患者的沟通能力。

2.保持肢体功能位，用枕头、砂袋、夹板保持足背屈曲以防足下垂。

3.病情平稳后早日进行功能锻炼，循序渐进，防止受伤。

4.功能锻炼要以恢复肢体的固有生理功能为中心。上肢要围绕增强手的握力进行活动，下肢重点在训练负重行走能力。

5.与患者沟通，注意观察患者非语言的沟通信息，鼓励用手势或小卡片表达，交谈时减少环境中的干扰因素，使用简短的句子，一次只问一个问题。

6.鼓励患者参与家属与朋友间的交往，帮助其树立战胜疾病、争取最大限度地恢复现有肢体功能的信心。

7.请理疗科会诊，进行针灸等理疗治疗。

评价：患者能进行简单对话，但吐字仍不清晰，四肢肌力改善，未发生废用综合征。

八.并发症多功能脏器损伤

预期目标：不发生并发症。

护理措施：

1.密切监测患者生命体征及病情变化。

2.积极纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，正确及时留取标本。

3.遵医嘱给予利尿、降压，护脑护肝。

评价：未发生并发症。

九.知识缺乏

预期目标：患者及家属掌握热射病的预防及急救措施。

护理措施：向患者及家属进行健康宣教，告知中暑的预防及急救知识。

评价：患者及家属基本掌握疾病的预防及急救措施。

健康宣教

1.尽量避免高温作业，必须高温作业时做好劳动防护。

2.室内保持自然通风，外出带上淡绿茶水或淡盐水。

3.中暑后轻者要迅速到阴凉通风处仰卧休息，服用防治中暑的药品；重者通知急救中心的同时，注意保证呼吸道畅通。

出院指导

1.指导患者及家属出院后坚持肢体功能锻炼。以恢复肢体的固有生理功能为中心。上肢要围绕增强手的握力进行活动，下肢重点在训练负重行走能力。锻炼过程中循序渐进，防止受伤。

2.家属加强与患者沟通，交谈时减少环境中的干扰因素，使用简短的句子，避免使用专业术语，一次只问一个问题，并给予患者充足的思考时间。

3.坚持针灸，理疗，定期门诊复查。

4.康复后预防中暑。

意识变化观察

临床上将意识障碍依轻重程度分为：意识模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷。昏迷指数即格拉斯哥指数（GCS）作为意识状态的判定。

1.运动反应：听从命令－6；对疼痛刺激处会「用手拨除」－5；对疼痛有「上下肢收缩性运动」－4；对疼痛反射性上肢屈曲、下肢伸展性运动－3；对疼痛反射性上下肢皆为伸；展性运动－2；对疼痛全无反应－1

2.发声反应：有条理的谈话－5；谈话语无伦次，答非所问－4；只能说一些不适当的单字、词－3；只能发出无法分辨的声音－2；无发声反应－1

3.睁开反应：自发性张开眼睛－4；听到声音刺激张开眼睛－3；对疼痛刺激才张开眼睛－2；无张眼反应－1

把三项指标的分数加起来得到的总分，就是所谓的「昏迷指数」，可以做为预后的参考。

正常人的是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。

轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分多提示脑死亡或预后极差。

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