转帖：院感：董永梅 医院感染致病菌如何确定丨实例告诉你

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转帖：医院感染致病菌如何确定丨实例告诉你

中国护理之声助理编辑    xrzhgs0210 董永梅

编者按

为了对入院时存在的或是医疗相关的感染进行更加标准化判断，美国医院感染监测网NHSN对几个相关的概念或规则进行了统一。接下来我们将陆续推出。先来看如何利用致病菌分布规则、感染科室等概念帮助诊断吧，本文福利--文末附送NHSN事件确认流程图，千万不要错过哦。

美国NHSN医院感染监测中强调的几个重要概念和规则 摘录三

致病菌分布规则

本规则旨在告知在RIT内或继发血流感染归因期内，标本培养获得相同或不同的病原体应如何处理的几点注意事项。

· 在RIT内即使发现新的致病菌也是同一次感染，不应认为是新的感染。

· 原发感染应先于继发性血流感染。

· 根据NHSN使用规则，尿路感染时只能有两种微生物进入体内。当然，如果发生了继发性血流感染，第3种病原体感染的部位将成为有用的数据。

· 如果至少有一种BSI的病原体与继发性BSI归因期内相符的微生物标本（一种特定的标

· 本或是血标本），则可作为特定部位的感染诊断标准。额外筛选出BSI的病原体视为继发感染。

· 血标本中的病原体可能同时会有不止一个来源。

1）继发性血流感染源于两个不同的原发感染灶（见例1）或血流感染继发于原发感染灶同时又属于原发血流感染（见例2）。

壹

例1:

在尿路感染的继发性血流感染归因期送血标本，检出肺炎克雷伯菌。该患者为结肠手术术后1周，目前体温>38℃，主诉腹痛，腹部 CT 显示腹腔脓肿，以上3项加上血培养阳性，则符合IAB 3b标准。在NHSN 监测中，应同时报告尿路感染和手术部位感染（结肠手术），且两者均伴有继发性血流感染，病原菌为肺炎克雷伯菌。

注意：根据SSI定义， SSI 没有感染窗口期和RIT，但依然存在继发性血流感染归因期17天，即为发生 SSI的前 3 天至后 13 天。

贰

例2：

在入院第4天，血培养为金黄色葡萄球菌，符合实验室证实的血流感染（LCBI）诊断标准。第8天时，患者体温>38℃，尿培养大肠埃希菌，符合尿路感染标准。第13天，血培养检出大肠埃希菌。因血中的大肠埃希菌检出于 LCBI 和UTI两者的RIT内，因此属于这两次感染。

根据 NHSN 监测标准，在特殊部位的感染诊断标准中被排除的病原体，同时也认为不可能发生在继发性血流感染中，如尿路感染中的酵母菌，肺炎中的肠球菌等。被排除的病原体必须按以下两种方式加以说明：

1）原发性血流感染（BSI/CLABSI）（见例3）

或

2）根据BSI定义的附录B，继发性BSI归因于另一次原发感染(例如，IAB或SINU) （见例4）。

叁

例3：

该患者在入院第3天被诊断为有症状的尿路感染，感染病原体为粪肠球菌。在继发性血流感染归因期内血培养检出粪肠球菌和酵母菌，继发性血流感染也被确认，但病原体应该是粪肠球菌而非酵母菌，因为酵母菌是被尿路感染的诊断标准所排除的致病菌。在此例中，找不到血液中酵母菌其他来源的可能，即可认为是原发性血流感染。

肆

例4：

一位PNU2患者血培养检出鲍曼不动杆菌。注：胸片阳性结果以确定其感染窗口期。随后继发性血流感染归因期内血培养同时检出粪肠球菌和鲍曼不动杆菌，但粪肠球菌不认为是肺炎的继发性血流感染，那是因为在肺炎的诊断标准中，肠球菌是被排除的致病菌。那血中的粪肠球菌是从哪里来的呢？因为该患者同时存在尿路感染，而粪肠球菌可以认为是通过尿道入血的。

对所有的继发性BSI而言，判定由原发感染灶引起的继发性BSI都不设置RIT。 如果是原发感染灶继发血流感染归因期内抽取的血培养，并且血培养结果不符合原发感染灶的特定病原体，或除了符合原发感染灶的特定病原体外还有其他的病原体，此时应判定为一次新的BSI事件。（见例5）

伍

例5：

该患者被确定为有症状的尿路感染，感染病原体为屎肠球菌，且在入院的第11天（尿路感染继发BSI归因期内）血培养结果为屎肠球菌，继发BSI也被确认。在入院的第15天（既在尿路感染RIT内，又在尿路感染继发BSI归因期内）血培养结果为金黄色葡萄球菌。由于金黄色葡萄球菌不是符合尿路感染诊断的唯一病原体，也是被尿路感染的诊断标准所排除的致病菌，因此，此时的BSI不属于原发尿路感染继发的BSI。这个BSI需作为一次新的BSI事件进行调查，并将其定义为其他感染部位继发的BSI或新发的BSI事件。

注意：对所有的继发性BSI而言，判定由原发感染灶引起的继发性BSI都不设置RIT。

我们必须先确证初始血流感染是原发性血流感染而非特殊部位感染导致的继发性血流感染，然后才能识别血流感染是否位于重复感染期（RIT）。只有原发性血流感染才有重复感染期。因此，错误地将重复感染期（RIT）用于继发性血流感染可能导致血流感染病原体判断错误，并且漏诊真正的中央导管相关血流感染事件（见例6）。

陆

例6：

该患者入院时即被确认存在血流感染，因此没有进一步调查。在确定随后的血流感染时，不能假定入院时存在血流感染会引起血流重复感染。相反，必须证实，最初的血流感染确实是原发性血流感染，而非特殊部位感染导致的继发性血流感染。在下面的例子中，进一步的分析证实初始血流感染实际上是由皮肤感染引起的继发性血流感染。皮肤继发血流感染归因期不能捕获所有随后的血流感染。在这个例子中，只能说明至少有一种特殊部位的标本（伤口分泌物）病原体与此次血流感染相关。住院第9天血流感染日期与血培养结果不匹配，也被确定为不是继发其他特殊部位感染。因此，被确证为一个中央导管相关血流感染。

感染科室（LOA）

患者在感染发生日期所在的住院地点即为感染科室。（见感染发生日期定义）。无病床位的患者科室（例如手术室或介入放射科）不能被定义为感染科室，感染科室必须是可以收集到分母数据（例如住院日数，设备日数）的科室。

确定感染科室的特殊情况：

转移规则：

如果感染发生在转科或出院当天或后一天，那这次感染应该属于转出科室而非接收科室，这被称为转移规则；但如果感染发生当天或前一天，患者有多次转科记录，那这次感染应该属于第一个转出的科室。接收科室与转移科室应当能提供诸如院内感染之类的信息，以使报告结果更加准确。详见下面的例子。

位置示例：

设机构示例：

多次转科示例：

如果感染发生当天或前一天，患者有多次专科记录，那这次感染应该属于第一个转出的科室。

注：详细的CDC/NHSN 特殊部位感染的诊断标准、标准正确应用说明及报告要点均可以在美国CDC/NHSN监测标准文档中找到，其中PNEU（第6章），UTI（第7章）和SSI（第9章）。

来源： SIFIC感染官微