护理抢救记录怎么写？6 大解析附模版

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护理抢救记录怎么写？6 大解析附模版

                                                                                        中国护理之声助理编辑0202吴群

【转帖】中国护理管理：护理抢救记录怎么写?

话题分享：

护理人员到底需不需书写抢救记录？如何书写？什么样的病人需要书写？

在临床一线，诸如此类的各种大小抢救，可谓是随时都有可能发生。在积极参加抢救的同时，护理人员都会习惯性的拿出一个小本子，随手记下抢救过程中的抢救时间、抢救用药和各种抢救措施，以及效果。这是抢救过程中重要的抢救原始记录。在正式的抢救记录没有补录出来之前，这个原始的抢救记录，无疑是宝贵而重要的，这是医护人员在紧急抢救的间隙，专门挤出时间，所做出的的最原始的一手资料。

急诊科是医院内抢救急危重症患者的重要场所。在抢救结束，常常会有护理人员问，护士长，我们还需要写抢救记录吗？答案是肯定的。抢救结束，即使参加抢救的医护人员再忙再累，也要挤出时间，按照《抢救工作制度》、《医疗文书书写要求》的规定，在抢救结束 6 小时之内，据实补记。

下面，解答几个抢救记录相关的临床提问。

1、抢救记录需要护理人员重复写吗？

需要。

在病程记录中，医生会有专门的固定格式，详细记录抢救患者的过程：时间、地点、参加抢救人员，包括职称，记录抢救经过和抢救结果，签名和记录时间。护理人员在抢救结束之后，也要按照《抢救工作制度》，在护理记录单里，记录下患者的抢救护理记录，相对于医生的抢救记录，护士的抢救记录，更像是抢救时记的「流水账」，较之医生的记录，相对的简洁，更侧重于患者的神志、生命体征、抢救的用药、急救措施的实施和结果，更少不了的是记录的时间（精确到几点几分）和签名。

2、护理抢救记录怎么写？

护理抢救记录的书写记录原则：

1）「十字方针」：「记我所做，做我所写」。秉承护理记录的原则，应当客观、真实、准确、及时、完整。

2）与医生的抢救记录保持一致。简单说来，就是参照医生写的就行。

3）按照护理记录单的栏目和格式，进行书写。

护理记录单上有生命体征各小栏，还有病情记录一栏。生命体征栏内记录病人自主心率，呼吸和血压。后面病情记录栏里记录辅助呼吸频率，胸外按压频率……如记录：简易呼吸囊辅助呼吸 12 次/分，氧流量 10 升/分，持续胸外心脏按压 100 次/分……

因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。

3、抢救护理记录到哪里去找？

我们今天所说的护理抢救记录，更多的可在急危重患者的病历中，找到它的踪影。因为，二级、三级护理的患者，病情相对较轻，为给护理人员减负，「还护士于病人」、「还时间于护士」。当下，在临床上，护理管理上已经简化了护理文书书写，不再为二级护理、三级护理病人书写护理记录，只写一级护理、危重症患者的护理记录。一级护理、危重症患者由于病情较重，抢救过程更多的出现他们身上，于是，危重症患者的护理记录，就更多的浮出水面，护理抢救记录，也就频频地出现在这里。想要寻觅护理抢救记录的护理人员，可有意识的查找危重症患者的护理记录。

4、抢救护理记录怎么写？

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。抢救护理记录，一般就混杂在危重症患者护理记录中间或最后的位置。

1）书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID 号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、抢救经过和措施，结果、护士签名等）。

2）书写要求：

（1）眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。

（2）使用规范医学术语，可使用通用的缩略语。日间用蓝黑墨水笔，夜间用红墨水笔书写。签班次及护士全名。

（3）抢救患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。

（4）危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

（5）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化→抢救过程→心电图示→宣布死亡→尸体护理→死亡小结。

5、常见的书写问题有哪些？

按照《病历书写基本规范》要求，抢救护理记录中最容易出现以下的书写问题：

1）理记录前后不一致：护理记录前后矛盾，导致无法准确判断患者病情。例如： 患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态，而在最后评价时却写成「浅昏迷，神志模糊」。

2）护理记录与医嘱不符：有医嘱无护理措施记录，有护理措施记录无医嘱，医嘱时间与护理措施执行时间不符。

3）医护记录不吻合：面对同一位患者，而医生写的抢救记录和护理抢救记录不吻合，尤其是时间上的出入。

4）记录不全面：及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求，也是处理医疗纠纷时的原始证据。

5）护理记录涂改与缺项：记录中有违规涂改的现象。

6）医疗术语用词不当：有的护士文字掌控能力较差，医学术语运用不当。

6、护理记录书写的注意事项有哪些？

1）生命体征记录：准确记录日期和时间，具体到分钟。

2）与医生的抢救记录保持一致。可根据医嘱要求准确填写。

3） 抢救记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价。

4） 应记录完整、全面、及时、准确、有连续性。

5）准确应用医学术语。

附：病房抢救记录

x 点 x 分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生。

x 点 x 分：根据医嘱给予……处理：如肾上腺素 xxmg 静推……

每隔 5-10 分钟记录生命体征情况，稳定后可以延长至 10-15 分钟或 30 分钟记录一次，并评估病情。x 点 x 分：如出现意识丧失，呼之不应，血压测不出。心率 xx 次, 氧饱和度 xx%，立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xxx 模式。

x 点 x 分：有无除颤。

x 点 x 分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2xxx 记录抢救用药情况。

如果心肺复苏持续 30 分钟以上没有生命体征，由医生判断……是否停止抢救

x 点 x 分：记录持续心肺复苏 xx 分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣布死亡。

个人观点：在临床中抢救记录的及时书写及规范，不仅是为了真实的记录下病人病情的抢救情况，也是为了真实准确的记录医护抢救的医嘱处理情况，更是为了保证医患双方权益的一个有效凭证和法律依据，因此真实、有效、及时的记录是抢救病人时必须的且抢救结束时首要完成的任务之一。

来源：护理时间

傅辉富