压疮护理是临床护理人员每天都要面对的重头戏。在压疮评估与防治过程中，有很多细节和疑问横亘在护理人员面前，今天，我们对压疮再来一次最新解读。
压疮评估、防治内容很多，综合压疮相关资料，总结出压疮评估防治「五大原则」和 14 个临床问题。
压疮处理的「五大原则」
1 期压疮用赛肤润按摩，水胶体敷料，透明薄膜粘贴，特别消瘦的病人适用泡沫敷料；
2 期处理原则是保护皮肤，避免感染。水疱大于 5 mm 者，消毒，水疱低位剪，抽吸渗液，涂安而碘，每天或隔天更换，2 ～ 3 天后消毒后贴水胶体敷料或泡沫敷料，5 ～ 7 天更换，创面渗液多者，贴藻酸盐敷料、泡沫敷料，2 ～ 7 天更换。
3 期、4 期压疮创面处理，遵循 TIME 原则。
所以说，并不是处理压疮就不能用碘伏了，而是要具体情况具体分析。原则上 1 期 2 期未破溃的皮肤是用生理盐水或抗菌敷料处理，破溃、感染伤口才会用碘伏消毒后贴水胶体敷料或泡沫敷料。
何为 TIME 原则？
T：清除坏死组织，尽快清除黑痂或腐烂组织，清洗，用刀片在焦痂上划 V 形痕迹，贴水胶体，达到自溶性清创。清洗，剪除黄色腐烂肉，贴贴藻酸盐敷料或泡沫敷料。
I：控制感染，使用银离子敷料。
M：促进肉芽生长。新的观点认为，伤口湿性愈合 = 适度湿润的环境+密闭的环境，因此不主张每天换药和使用烤灯。
E：促进上皮爬行，使用水胶体或透明薄膜，保护新生的上皮组织。
总结梳理：压疮防治的 14 个临床问题
1. 压疮术语有调整？再不知道你就 OUT 啦！
最早人们称之为「褥疮」，根据 2016 年 NPUAP（美国压疮委员会）的意见，将「压力性溃疡」更名为「压力性损伤」。
压疮分期中的Ⅰ～Ⅳ罗马数字，被 1 ～ 4 阿拉伯数字取代；原来的「可疑深部组织损伤」，在新分期中，将「可疑」去除；将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴。
2. 常见的压疮危险评估量表都有哪些？成人与小儿用的量表一样吗？
不一样！
成人压疮评估量表：如 Branden 评估量表、Norton 评估量表、Waterlow 评估量表等。
小儿压疮评估量表：如 BrandenQ 评估量表、新生儿皮肤状态评分、Glamorgan 评估量表。
3. 评估量表都是给哪些病人用的？
全部入院患者都要用到压疮评估量表。
重点锁定如下的高危患者：脊髓损伤患者、老年人、ICU 患者、严重营养不良、肥胖、手术、严重认知障碍患者等；卧床及限制于轮椅或自行变换体位能力受损、使用医疗设备并与皮肤紧密接触、年龄超过 65 岁以上患者。
4. 压疮评估的时机/频次？
评估时机：在入院后 8 小时内完成。
频次：入院/转科完成高危患者评估，根据危险程度决定每班次、每 24 ～ 48 h 或 72 h 再评估，病情变化需要再次评估。
5. 根据哪些因素调整气垫充气量？
过多充气会使界面压力高于微血管末端压力，降低减压效果。充气量患者卧位时操作者双手可顺利插入身体为宜。每天检查充其量情况。
6. 压疮垫是不是不提倡用了？
各种护垫包括海绵垫、凝胶垫、荞麦皮枕头、足部护垫。并不是说压疮垫不能用了，而是有具体的要求。
形状：不使用圆形或环形护垫（增加局部组织压力和充血水肿），与材质无关。
7. 体位摆放频率（即翻身次数）？
翻身时考虑组织耐受度、活动及移动能力、患者总体情况、治疗目标、皮肤状况及舒适 6 方面的因素。
教科书上指出的是，一般每 2 小时翻身一次，必要时每 30 分钟翻身一次。
英国国民健康保险制度（NHS）和一些私人机构对临床上预防压疮发生的翻身时间进行对比，并进行成本效益分析，提出：每四个小时变换体位是最有效的治疗成本，至少每隔 6 小时改变体位一次。
8. 压疮护理时，皮肤检查的方法和重点是什么？
皮肤检查包括全身的皮肤检查，从头到脚；注意术中体位转换患者受压侧皮肤情况；尽量避免红斑区域再受压。
9. 用于压疮治疗的伤口敷料有哪些？如何选择？
水胶体敷料
（1）2 期、未形成感染的浅 3 期压疮，考虑使用水胶体敷料；
（2）对较深的压疮考虑在水胶体敷料下面使用填塞敷料填补死腔；
（3）换药时，小心除去水胶体敷料以减少皮肤损伤。
透明薄膜敷料
（1）当患者无免疫，功能低下时，使用薄膜敷料用于自溶清创。
（2）薄膜敷料作为第二层敷料，使用藻酸盐或其它可能会延长在创面停留时间（如 3 到 5 天）的伤口填料治疗压疮。
（3）小心除去薄膜敷料以减少皮肤损伤。
（4）不要使用薄膜敷料作为组织中间层覆盖中到重度渗出性压疮，也不要使用薄膜敷料作为覆盖敷料覆盖在酶化清创剂、凝胶、或药膏上。
水凝胶敷料
（1）考虑使用水凝胶敷料在较浅、渗出较少的压疮上。
（2）考虑使用无固定形状的水凝胶用于没有临床感染并且表面粗糙的压疮上。
（3）对于干性的压疮创面，考虑使用水凝胶敷料。
（4）对于疼痛的压疮，考虑使用水凝胶敷料。
（5）对于没有深度和轮廓，和/或伤口敷料有移动风险的身体部位上的压疮，考虑使用片状的水凝胶敷料。
（6）对于有深度和轮廓，和/或敷料有移动风险的身体部位上的压疮，考虑使用无固定形状的水凝胶。
藻酸盐敷料
（1）治疗中度和重度渗出的压疮要考虑使用藻酸盐敷料。
（2）当有合适的并发感染的治疗时，使用藻酸盐敷料用于临床感染的压疮。
（3）轻轻地移除藻酸盐敷料，如有必要先冲洗以方便移除。
（4）如果到了既定的换药时间藻酸盐敷料还是干的，可以考虑延长敷料更换的间隔时间，或者更换伤口敷料的类型。
泡沫敷料
（1）在有渗出的 2 期和较浅的 3 期压疮上，考虑使用泡沫敷料。
（2）有渗出的腔洞压疮内要避免使用小单片泡沫敷料，使用凝胶泡沫敷料于高渗出的压疮。
含银敷料
（1）用于临床感染或严重细菌侵袭的压疮。
（2）避免过长时间使用含银敷料。当伤口感染得到控制后，要终止使用银敷料。
（3）对银过敏的个体不应使用银产品。银可能有毒性，尤其是对角质形成细胞和成纤维细胞；毒性的程度尚未被充分的描述。
10. 渗液量较大的创面怎么办？
如果创口渗液量很大，水胶体敷料吸收欠佳，可以考虑使用泡沫加藻银的治疗方案，这样可以很好的管理渗液，缓解局部压力，防止感染，加速伤口愈合。
11. 器械相关压疮的预防措施都有哪些？
勿将患者直接放在医疗器械之上，除非这样做不可避免；交替使用或重新摆放医疗器械；每日检查器械下和周围皮肤至少两次。
按需要为医疗器械提供支撑，以降低压力与剪切力；使用预防性敷料预防医疗器械性压疮的发生；调整管路固定方法。
12. 黏膜压力性损伤如何分期？
由于黏膜组织相对脆弱，因此，特别容易受到医疗器械的影响而发生损伤，如吸氧管、气管插管、导尿管等。98% 的专家认为此类损伤无法被分期。
13. 压疮预防有哪些新理念需要理清？
（1）无论压疮治疗条件有多完善，翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！
（2）现已明确并不是所有压疮都能治愈，终末期疾病和肿瘤晚期患者的深度压疮，建议采取姑息治疗，即采取积极的保守处理方法控制伤口感染和异味及渗液，增加患者的舒适度。
（3）一切压疮均可预防，以后，有可能没有难免压疮这一说法了。
14. 难免压疮还需要申报吗？
在国内，许多医院还在申报难免压疮。现在，难免压疮的申报条件如何界定都存在争议。
江琪霞教授的《难免压疮的鉴定与管理》的国际最新论点，详细地讲解了「难免压疮」在美国产生的背景，美国医疗保险和补偿服务中心和 WOCN 对于院内已发生的压疮进行界定的标准与管理方法，给我国护理人员在压疮管理方面有了新的启示，解除了护理人员的疑惑。使护理人员认识到，国内将还在未发生压疮的患者先行上报难免压疮，这样的管理存在认识上的误区。
我们拭目以待国内在压疮管理上的新变革。
雨蓓老师 
发表于 2018-1-23 09:26:40
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