评审办在提交评审申请前应注意的事项（四）

Mandy_li

四、医院开展预评内审注意事项

医院开展预评内审工作，关系到评审准备的质量。这内审工作各家医院的执行方式不一，一般医院按照自己的情况规划；有的组织内审小组，有序地负责检查；有的将各科室主管依照评审检查模式分组，由科室主管担负内审的责任。

内审工作不管是由内审小组或是科室主管检查，都是为了有效检查出目前评审准备可能存在的问题或是不足的地方，以便在迎评前做好改进，可以顺利通过，获得高分的评价。虽然评审是一个4年一周期的检查，有决心的医院领导都是希望借助推动医院评审来完善医院制度规范，让医院全員在参与评审过程，不仅找出存在的问题改进，学习各项质量工具的技巧，同时也实践以病人为中心的思维与行动方式，养成PDCA的管理方式，重要的是，在评审之后，延续到日常工作中，对医院医疗安全与质量的关注与改进，形成医院特色文化内涵。

所以，在实施预评活动期间，倾向建议医院建立内审团队。他们可以在评审期间，学习到内审的知识与技巧，然后应用到日常的质量管理工作中。事实上，许多管理进步的医院早已建立成熟的内审团队，在平日就对各科室进行内审评价，或者按照年度质量计划，规划内审工作，进行各项年度质量检查。不过，就评审而言，还是有评审标准的要求，内审人员必须充分理解条文标准，才能做好督导检查的工作。

建立内审团队的第一件事是选拔内审员。对于初次参与评审的医院，若还没有培养医院的内审员，那么内审员的选拔就很重要。内审员的资质需要在某些医疗领域有一定的历练与表现，比如护理内审员，建议在护理领域做过急诊室、病区、手术室或者ICU等护理职务才有资质来做内审员；外科内审员，建议在手术领域做到主治医师资质来做内审员。内审员基本是兼职的工作，平常利用本职工作外的时间来执行内审的工作，有的医院会给付工作钟点费用。

内审员若没有参与过评审的经验，需要接受条文解读的培训，了解条文评量项的要求事项。这些事项包含了解与条文关联的法令、制度规范、业务处理流程与表单、以及清楚现场管理情况，加上能够梳理出符合这些事项的佐证材料。

内审员接受完条文解读培训后，就可以开始进行条文自评书的检查（参考附件一条文自评书检查表）。这项检查可以让内审员快速应用在条文解读学习到的知识与技巧，重点在于找出自评书内容是否与评审的评量项要求有出入，或者佐证的材料不符或是不足等问题。

接着是现场检查与现场追踪检查的培训。一般现场检查，主要是选定检查的条文范围及科室，就可依照日常的现场检查方式进行，核对条文的自评书，找出质量问题或是自评书问题，提出检查的报告，经召开会议确认后，由负责单位整改，评审办负责后续追踪进度及确认成效。而现场追蹤检查比较复杂，评审办与内审员需要学习现场追踪检查的方法及技巧，了解如何规划个案及系统的现场追踪检查方案。一旦方案确定，按照方案进行，其后流程与现场检查相同。参考附件二评审现场检查表，附件三预评改进事项管制表，附件四改进事项整改表。

评审办在预评期间，规划从自评材料检查开始，一直到现场检查或是现场追踪检查，都需要选择合适的内审员参与。所以，医院对于内审员团队，需要有专责单位管理，建立内审员的资质经历及专长的名册，还有他们的最新工作时间表，以便提供评审办安排适当人员参与预评活动。

评审办在预评期间所规划进行的检查活动，每一次都必须好好记录整个过程的任何产出的文件，包含该次的预评计划、活动的照片、提交的报告、会议记录、及后续的整改纪录与成效报告等，这是评审委员乐意看到的PDCA所持续改进的事实。这也是评审要求医院进行自评的具体做法。

有决心的医院领导深切相信医院落实评审，就如上述评审办落实预评工作，其所带给医院的冲击是很大的；人人直接面对工作质量被严格评价与要求改进，一次次的检查，具有正面性教育与学习，加上配套的激励措施，促进他们提升工作质量，获得工作的成就感，领悟到工作质量的重要与意义，这正是评审带给医院最大的礼物。

HFP

谢谢老师分享！讲的很全面，就和谭老师培训的一样。