在條文自评过程，如何管理改善事项？

Mandy_li

在条文自评过程，除了制度规范的改进事项外，还有多方面需要改善的事项，比如需要现场设施整改的事项、某项质量数据统计表没有，某项记录单内容项要增修、自评措施内容要修订或者佐证材料不足，…等等。事实上，每月例行质量检查所发现要改进的事项，经年累月下来，也还存在不少未处理的问题，未有方案解决的问题，或者还有问题重复再发生。

既然是在条文自评，所有与条文相关的改善事项，条文管理员就应该逐条记录在“条文问题管制表”下进行管理，示例表如下说明：

条文
编号	问题标题	问题说明	问题类别	登记日期	处理人	预计完成	处理状态	查核记录
						7/20，50%    8/20，50%

有了这一管制表，接下来就需要就问题的轻重缓急程度区分处理的优先次序，设定预计完成的目标（多目标日期与预计完成百分比），也就可以主动追踪问题的进度；比如联系问题的处理人，了解问题处理的状态（完成百分比）；或者约定处理人定期提交处理报告或者回复处理状态（比如约定每星期提交本周执行要点与达成百分比的报告；或者约定明确日期及预计完成的百分比，如“预计完成”栏位内的示例）；或者条文管理员自行查核并记录；若存在严重问题，应该马上请求主管，召集会议处理。

处理人一旦完成问题的解决，应该提交完成报告（含过程与成效的照片）。这项报告是证明医院持续改进的真实材料。条文管理员在收到完成问题处理时，需要安排去查看，确保问题如实地解决，并注意是否有衍生或是遗留其他的问题。

为了取得管理的成效，职能科室应该关注这些完成的改善事项，进行一段时间（至少半年）的观察，确认是否这项改善事项发挥成效；对于成效优良的改进事项，可以将其纳入学习的典范；同时，选合适的场合，由他们作成果发表，向大家介绍他们如何做到。

一般，正式评审结束后，还有许多改进事项在管制表中，负责的科室应该继续要求改进，院级的就交由对口的职能部门处理。管制表依然可以持续使用，医院可以选择以评审标准作为评价工作的指标，放入例行质量检查表内，平日就在执行评审要求，下次评审到来，轻松应对。