如何与医生做好沟通，使分级护理医嘱下达得更准确

绿色阳光

【中国护理之声/管理群】讨论帖7

如何与医生做好沟通，使分级护理医嘱下达得更准确

中国护理之声    芸整理

      分级护理是指患者在住院期间医护人员根据患者病情和生活自理能力确定并实施不同级别的护理，可分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。通常是患者入院后由医生下达医嘱，护士依据医嘱实施，但临床上有时医生下达的医嘱往往与患者生活自理能力不相符，这样就有可能造成：部分患者得不到相应的护理服务，而另外又有部分患者被“过分”服务。

     如何使医嘱下达的护理级别与患者自理能力相符，如何与医生做好沟通，使分级护理医嘱下达得更准确，中国护理之声管理微信群的老师们进行了讨论，具体如下：

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咖啡

各位老师早，“如何使医嘱下达的护理级别与患者自理能力相符”，在翻阅病历查看患者时，经常会遇到患者处于昏迷状态、完全依赖，医嘱下达二级护理，如何和医生做好有效的沟通，使护理级别下达更准确，求分享

班长绿色阳光

@值班委员～河北护管咖啡 提出的这个问题非常好，大家可以讨论，共同分享自己是如何做的？

Love珍

您可以和医生去沟通和建议，如果护理级别不符合，护士可能做的不到位，会引起纠纷。那样医生可能就会接受您的建议。不然会引起医生反感。

泡沫之夏

根据患者自理能力评分界定。

阿红

我知道有家医院是这样做的：她们护理部设计一个电子护理评估系统，护理级别是根据护士录入患者基础疾病，自身状况，活动度，配合度，压疮，昏迷指数，病情，药物使用情况等等，然后系统会自动生成护理级别的，ICU是白班夜班各评一次，普通病房是一级护理每天评估一次，二三级护理每周评估两次

芸

@值班委员～河北护管咖啡老师提的这个问题很好，可能很多医院都存在这个问题，护理级别与生活自理能力的评估未结合起来，像我们医院就是医生怕如果医嘱上开为二级或三级护理，护士观察不到位，出现病情变化后不能及时发现，所以一般都是一级护理开得多，这样无形中给护士增加了很多工作量，由于人力资源不足，一些护理措施就落实不到位，存在纠纷隐患，后来护理部与医务科沟通，建议医生开护理级别按照护理分级原则及生活自理能力评估结果相结合，现稍有改善。

咖啡

@学习委员   谢谢老师分享，我也会尽快与医务科沟通，医护互相配合，有助于观察病情。

附1：分级护理制度

     医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、特级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

① 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

② 重症监护患者；

③ 各种复杂或者大手术后的患者；

④ 严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤ 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥ 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

⑦ 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（2）护理要点：

① 严密观察患者病情变化，监测生命体征；

② 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③ 根据医嘱，准确测量出入量；

④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤ 保持患者的舒适和功能体位；

⑥ 实施床旁交接班。

2、一级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

① 病情趋向稳定的重症患者；

② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（2）护理要点：

① 每小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，测量生命体征；

③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤ 提供护理相关的健康指导。

3、二级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

① 病情稳定，仍需卧床的患者；

② 生活部分自理的患者。

（2）护理要点：

① 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，测量生命体征；

③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

⑤ 提供护理相关的健康指导。

4、三级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

① 生活完全自理且病情稳定的患者；

② 生活完全自理且处于康复期的患者。

（2）护理要点：

① 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，测量生命体征；

③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 提供护理相关的健康指导。

附2：生活自理能力评估表：

项目	评估内容	分值
洗澡	准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程	5
	在洗澡过程中需他人帮助	0
修饰	可自己独立完成	5
	需他人帮助	0
进食	可独立进食	10
	需部分帮助	5
	需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管	0
穿衣	可独立完成	10
	需部分帮助	5
	需极大帮助或完全依赖他人	0
入厕	可独立完成	10
	需部分帮助	5
	需极大帮助或完全依赖他人	0
控制大便	可控制大便	10
	偶尔失控，或需要他人提示	5
	完全失控	0
控制小便	可控制小便	10
	偶尔失控，或需要他人提示	5
	完全失控，或留置导尿管	0
上下楼梯	可独立上下楼梯	10
	需要部分帮助	5
	需极大帮助或完全依赖他人	0
床椅转移	可独立完成	15
	需部分帮助	10
	需极大帮助	5
	完全依赖他人	0
平地行走	可平地行走45m	15
	需部分帮助	10
	需极大帮助	5
	完全依赖他人	0

说明：评分根据Barthel指数评定量表

   1.进食：用适合的餐具将食物有容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物，对碗、碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。2.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。3.穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。4.入厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。

总得分：各项得分相加；程度分为：轻度、中度、重度。总分100分：生活自理；总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照护；总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照护；总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。

    请老师们积极发言，跟帖分享自己科室、医院是如何做这方面工作的，谢谢！

由【中国护理之声/管理群】微信群学习委员整理发布

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(出处: 中国护理之声--医疗护理职业交流中心)