老年性眩晕

山草青青

　一、病因分类及发病机制
　　躯体姿式的平衡和正确的空间定向功能，是靠前庭觉、视觉和肌肉关节本体觉的协调作用维持的，当三者中任一系统发生病变时，传入大脑的有关体位和空间定向的神经冲动的整合作用发生失调，即产生眩晕的感觉。通常有两种形式。
　　（1）真性（周围性、前庭外周性）眩晕：呈阵发性的外物或本身的旋转、倾倒感、堕落感，症状重，多伴有明显的恶心、呕吐等植物神经症状，持续时间短，数十秒至数小时，很少超过数天或数周者。因多见于前庭外周性病变，故名。（2）假性（中枢性、脑性）眩晕；为外物或自身的摇晃不稳感，或左右或前后晃动，注视活动物体时，或嘈杂环境下加重。症状较轻，伴发的植物神经症状不明显，持续时间较长，可达数月之久，因多见于脑部和眼部等疾患，故名。
　　（一）前庭性眩晕
　　1．椎－基底动脉供血不足，是老年人眩晕的最多见原因，主要是因为动脉粥样硬化及高血压，当脑干前许器官血供减少时即可发生眩晕，临床以下脑后下动脉，及迷路动脉缺血较多见，眩晕可为中枢性也可为周围性。眩晕同时往往伴有其他椎-基底动脉供血区缺血症状，如视物不清，黑朦、闪光、复视、视物变形、耳内疼痛，咽部不适，颜面肢体麻木，头痛，猝倒等，眼震电图检查多可描记至眼球震颤，脑干的听觉诱发电位检查常提示听力减退和脑干病变的波形变化，多因增生性颈椎病，颈椎外伤，脑动脉硬化，偶因颇内肿瘤使椎－基底动脉移位、受压所致。
　　2．桥脑及小脑出血
　　3．脑干、小脑和四脑室肿物。以恶性肿瘤、结核瘤及囊虫病多见。位于四脑室者可在头位突然改变时，突发性剧烈眩晕、呕吐、头痛，有时还可出现呼吸不规则，心律缓慢，颈项强直及意识障碍。
　　（二）眼源性眩晕
　　其共同特点是：①眩晕轻有“假性眩晕”的特点；②常有视力模糊、视力减退或眼外肌麻痹；③眼部检查有异常；④无并发症时，神经系统无异常所见，多见于以下情况：
　　1．屈光不正，如散光，眼外伤或手术导致单眼无晶状体等。
　　2．视力障碍，如视网膜黄斑病变和各种先天性眼疾等。
　　3．眼肌麻痹，如糖尿病性眼肌麻痹。
　　（三）全身疾病性眩晕
　　眩晕常见于心律失常、高血压、低血压、贫血、甲亢、糖尿病、尿毒症等，因供血失调，毒素影响，血液流变学改变，高脂血症、营养缺乏，微量元素缺乏及自由基损伤等造成。
　　（四）精神性眩晕
　　此类眩晕在老年人不少见，其特征是：①诱因以情绪、精神因素为主；②眩晕时无自发性眼颤及定向倾倒等；③无前庭系统或非前庭系统器质性病变；④常伴有其他神经症的表现；⑤心理学检查可发现某些心理障碍。
　　（五）药物性眩晕
　　部分患者在应用链、庆大、卡那或万古霉素、多粘菌素、奎宁、水杨酸、酒石酸锑钾和苯妥英钠等药物后，由于内耳迷路中毒损伤而发生眩晕，所用药物剂量的大小和时间的长短与眩晕出现的快慢、轻重关系，可因人而异，无一定规律，停药后症状仍可持续进行。
　　二、诊断
　　（一）病史
　　1．首先应明确是否是眩晕，凡无转动或晃动的“动”感者，均不是眩晕。
　　2．明确眩晕的性质是“真性眩晕”还是“假性眩晕”。
　　（1）真性眩晕主要是内耳疾患，前庭神经病变和眩晕性癫痫引起，部分原发病变在脑干－小脑，如有一侧耳鸣、耳聋应考虑内耳疾患，小脑桥脑角病变和脑干的供血障碍，（椎－基底动脉供血不足）；如无耳鸣耳聋或系双侧者多系前庭神经元炎，癫痫或包括供血障碍在内的其他脑干小脑病变。应询问各部位或各病相应的神经症状（如颜面肢体麻木，视觉异常等）：了解各部位或病变可能的原因，如发热、中耳乳突炎、药物和颅脑损伤等：假性眩晕：应着重考虑中枢神经系统，特别是脑干小脑病变（尤以椎-基底动脉供血不足多见），眼源性眩晕，神经官能症，本体感觉性眩晕等。
　　3．了解患者有关高血压、贫血、心脏病等全身性疾病史。
　　4．了解眩晕发作或加重的诱因
　　（二）辅助检查
　　血常规、心电图、B超（椎动脉血流），颈椎X线片或CT甚至核磁共振，前庭功能及电测听等检查。
　　椎动脉供血受阻的临床简易测试法：令患者仰卧，头后仰伸出床沿外再左右转颈，如在左右转颈时出现眼震，表明椎动脉供血受阻。
　　三、治疗
　　（一）发作时嘱患者静卧休息，避免声、光等刺激，呕吐者可予静脉补液。
　　（二）药物治疗：
　　1．镇静剂
　　（1）巴比妥类药物：鲁米那0.05-0.1克肌注，2-3次/日，用于急性眩晕发作时的临时措施。
　　（2）安定，对前庭核有抑制作用，首选安定5-10毫克肌注。
　　（3）氯丙嗪或异丙嗪：对中枢性及周围性眩晕效果均好，可作用于前庭神经核区及小脑结节和蚓部，高血压者禁用氯丙嗪，血压偏低者慎用。
　　2．抗组织胺类，减低机体反应阈，作用于丘脑网状结构，调节症状，常用茶苯拉明50毫克，每日3次，比苯海拉明效果好。
　　3．钙拮抗剂
　　（1）氯桂嗪（西比灵Flunariaint）能抑制前庭反应，5毫克，每晚1次。
　　（2）脑益嗪25毫克，每日3次。
　　4．镇吐剂：
　　（1）敏克静：对迷走及前庭神经有显著的抑制作用，并能降低机体对组织胺的反应，25毫克，2-3次/日。
　　（2）灭吐灵：主要抑制延髓的催吐化学感受器和脑干网状结构，5-10毫克，3次/日。
　　（3）舒必利（硫苯酰胺）有强大的神经安定及镇吐作用，10-50毫克，3次/日。
　　5．抗胆碱能药
　　（1）东莨菪碱：0.3毫克，必要时重复。青光眼、高血压前列腺肥大慎用。
　　（2）阿托品：0.5毫克，必要时重复青光眼、高血压前列腺肥大慎用。
　　6．血管扩张药：
　　（1）烟酸易发生皮肤搔痒
　　（2）罂粟碱30-90毫克加入5%葡萄液500毫升中静滴，10天1疗程。
　　（3）培它啶：有较强扩张血管，改善微循环，增加内耳血流量，促进组织外液吸收，消除内淋巴水肿和抑制血小板聚集及血液凝固作用，4-8毫克，1日3次口服或培它啶20毫克加入500毫升液体中静滴1次/日。