专业团队化解输液风险来源

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专业团队化解输液风险来源：《中国医院院长》    作者：张贵民    发布时间：2013-9-

护理学科在不断细化，静脉输液也在向专业化方向发展。静脉输液护理专业队伍可以降低静脉重复穿刺率，减少静脉炎发生率和各种静脉输液并发症。因此，由接受过培训的静脉专业护士实施静脉输液治疗,可以向患者提供高质量的护理。

为此，浙江大学医学院附属第二医院（下称“浙医二院”）护理部组建了静脉输液核心小组（IV-TEAM），对全院的经外周插管的中心静脉导管（下称“PICC”）操作进行集中管理。

    组建核心团队

2009年9月，浙医二院护理部副主任金静芬被请到ICU参与一个脑科重症患者的会诊。这位患者在使用第三代头孢马斯品后出现水泡，溃烂后结成一个很厚的痂。医生会诊3个月依然没有解决问题。“我发现患者皮肤很薄，针插在脚踝，药物出现渗出, 可能是静脉输液的问题。”金静芬凭借多年护理经验，给脑科主任夸下了海口，“给我们一个月，把患者的问题解决掉。”一个月后，患者的伤口果然全部愈合了。

“因为静脉输液不当，造成伤口溃烂，使用PICC后，问题自然就解决了。”金静芬所说的PICC，上个世纪90年代从美国引进，其能够较安全地输注刺激性药物、保护血管、减轻患者痛苦、可由护士操作等优点已被广泛应用。

金静芬认为ICU的患者并非个案，有必要做一个全院的调查。在征得院长的同意后，护理部对2009年8月出院的患者进行了关于输液针的调查。结果让人大吃一惊，在这所三甲医院里，头皮针的使用率接近40%，高危性药物（甘露醇）的输入占到37%，因拔管引起的穿刺点红肿、疼痛等静脉炎患者超过40%。如何为患者有效地建立静脉通道，如何将治疗药物稳、准、快、好地输注到患者体内，成为金静芬思考的问题。

其实，为了提高静脉治疗护理质量，早在2007年,浙医二院就成立PICC小组，但由于分散在各个科室，质量难以控制，实际效果不佳。

此种情况下，2009年9月，IV-TEAM应运而生，其核心成员由外周留置科、PICC组、中心静脉器官（CVC）组、血管外科心脏介入、B超室、药剂科、放射科等组成。其主要工作内容有：对全院静脉治疗进行管理，定期修订静脉输液操作技术标准；进行静脉输液治疗知识系统培训，促进全院静脉输液质量的提高；开展全院护理会诊，帮助解决临床与静脉输液治疗有关的护理问题。

IV-TEAM下辖的护理团队分为两类：一种是专职专科护士，一种是病区输液专科护士。其中，专职专科护士有5名，均为脱产护士，分为PICC会诊专家、操作示范员和继续教育培训员三类。两名会诊专家主要解决全院PICC使用时出现的疑难护理问题；两名操作示范员负责对PICC操作者和导管维护者进行操作培训；一名继续教育培训员负责对全院护士的理论培训。这类专职护士直接隶属于护理部。病区输液专科护士均为非脱产的护士，全院有60多名，分散在各个病区，隶属于病区。

   

改变工作模式

但是，工作的开展依然困难重重。阻力首先来自护士的固有观念。“这么多年，护士已经养成了为了完成任务而习惯性使用器材的习惯，我给他们上的第一堂课就是，如何把这种被动输液的观念转为主动输液的观念。”金静芬说，所谓主动输液就是在对患者进行全面评估的基础上选择合理的、适合患者的静脉通路，从而达到提高临床治疗效果的目的。

金静芬举例道，之前打针都是护士先把药都配好后，用推车推出去，逐个打下来。“我给他们的理念是，患者入院后就要对其进行评估，包括病情、年龄、意识状态、心肺功能、局部皮肤组织及血管的情况等，选择最为适合的通道。”

IV-TEAM成立之初，曾尝试专职专科护士对全院的PICC进行集中统一穿刺和维护，但效果不理想。“患者一早就要用药，如果维护不及时，很容易影响患者用药。”金静芬说，尝试了一个月后，还是把维护纳入到病区护士的工作职责之中。

由于不可能把全院护士召集起来一起集中培训，专职专科护士要对60多名的病区输液专科护士进行培训。培训合格的病区护士回到病房后，要教给病区的其他护士学会操作。这样全院的护士就都会操作了。然后护理部组织理论和操作考试，通过后护理部还会到病区进行随机抽查考试。

不过，最困难的恐怕还是医生的配合。出于防止感染的考虑，医生往往给出不推荐使用的意见。“我们花了很多口舌，结果还是不成功。”为此，金静芬做了很多宣传的VCD，还给每个病房添设了宣传栏。“有些科室比较排斥，我就直接跑到病房去，和医生沟通。”为了说服医生，“吓唬”医生也是常有的事，“患者手上、腿上都有静脉炎，很容易引起堵塞。”最终，医生还是听从了金静芬的建议。

一般来说，在国外哪些药必须走通道都是规定好的。借鉴这种理念，金静芬跟药剂科、护理部等几个部门共同制定了临床护理输液路径，将发疱性药物、常见高渗性溶液等纳入其中，分为强制使用和建议使用两个级别。“有些药物风险特别大，如果不使用PICC，护士有权拒绝使用。”金静芬表示。

目前，浙医二院的静脉输液能够给患者提供24小时的无缝隙服务。不管是双休日、节假日还是夜间，都有IV-TEAM的成员值班，能够保证任何病房任何时间的随叫随到。除此之外，专业专职护士还要起到监控作用,每个成员负责几个病区的PICC临床操作指导、导管护理质量的监控和置管记录的收集、统计。护士操作(包括导管维护和随访)后均要填写此记录单,直至拔管。监控员负责收取、登记和统计,最后交给中心组长,组长认真分析,在每次静脉置管中心例会上就存在的问题进行讨论,提出改进方法。

IV-TEAM实行半年后，浙医二院的PICC置管量全国领先，头皮钢针的使用率也从最高时的57%下降到4%。“我们提出了‘钢针零容忍’，希望将头皮钢针的使用率降到最低。”金静芬告诉记者。