网络医嘱错误原因分析及对策

libingccmb · 发表于 2013-12-3 13:23:18

网络医嘱错误原因分析及对策

【摘要】  随机抽查2002年8月20日至11月18日12 586条网络医嘱，发现错误或不规范的医嘱182条，其中剂量点击错误12条、给药途径点击错误6条、病人点击错误5条、医嘱不规范产生手工计价41条、漏费医嘱109条、网络设置造成执行单药品剂量错误9条。对其产生的原因进行了分析，提出了相应的措施及对策，以杜绝严重差错和事故隐患。
【关键词】  计算机通信网络；医嘱；数据收集

   医院信息管理系统“军字一号”工程的实施改变了传统的工作模式及流程，摆脱了过去几十年手工操作的历史，使医院步入了信息化管理时代。护士工作站是“军字一号”工程的重要组成部分，是病人基本护理信息和费用信息的两个主要采集点，其数据占信息总量的80%以上［1］。网络医嘱的准确和规范又是数据质量的基础，它是中心摆药、住院费用计算、检查、检验、统计以及临床医疗护理的重要依据。病区护士长认真仔细查对医嘱，正确规范地使用和管理好护士站这个子系统，是保证整个网络数据质量的关键。“军字一号”工程在我院已经运行3年，医护人员操作已基本正规化、规范化，但每日在医嘱的查对中仍然能发现一些问题，且具有一定的普遍性。鉴此，笔者对易发生差错的环节进行分析，并提出相应的措施及对策。
1临床资料
2002年8月20日至11月18日对血液科病区网络医嘱进行核查，并进行手工计数，共核查医嘱12 586条。其中，正确规范的医嘱为12 404条，错误或不规范的医嘱182条。错误或不规范的医嘱类型见表1。
表1错误或不规范的医嘱类型类型条数构成比（%）剂量点击错误126.59给药途径点击错误63.30病人点击错误52.75医嘱不规范产生手工计价4122.53漏费医嘱10959.89网络设置造成执行单药品
剂量错误94.94合计182100.002错误原因分析
2.1点击错误
剂量点击错误，常见把mg点击成g，或把g点击成mg。比如将环磷酰胺800 mg VD而点击成800 g VD，泰能注射液0.5 g VD点击成0.5 mg VD，剂量相差1 000倍。如果护士在处理医嘱、护士长在查对时不及时发现、纠正，护士在执行时未认真把关就会发生严重差错。同时会造成摆药、计价错误。尤其是病人姓名点击错误，后果更为严重。本组1例不该上化疗的病人开出了化疗医嘱，发现疑问后我们立即通知医生，医嘱作废，阻止了差错事故的发生。给药途径点击错误，常见应该静脉滴注的液体而点击成口服，而口服的药片点击成静脉滴注，发生这些错误主要是计算机运用中鼠标点击位置误差而造成的。过去传统的手工书写医嘱的时间长，有认真思考的时间和过程，而且比较直观，出现问题后医生自己能立即发现和纠正。现在医嘱录入过程中用法、计量等很多环节都可用鼠标点击，方便快捷，但由于鼠标点击瞬间发生，大脑皮层和眼睛还来不及反应，在毫无察觉的情况下就出现以上错误。
2.2医嘱不规范产生手工计价
主要原因是录入的药品名与药品库存档的药品名不相符，或者计量单位严重错误，另外药品库中存在一种药品建立多个药品名的现象，而未和价目表链接，不使用的药品名未及时删除，造成了不必要的混乱，医生在选择药品名时，从电脑桌面上看不出哪种药品名未和价目表链接，从而造成手工计价医嘱。手工计价医嘱在中心摆药室提取不出来，不能自动摆药，会延误病人治疗。
2.3漏费医嘱
主要表现在输液未开静脉输液的医嘱，或者医嘱开的输液次数比实际输液次数少，或化疗药物未开化疗液体配制单，造成操作费用的漏费现象。
2.4网络设置造成执行单药品剂量错误
药品名过长或医生备注说明文字字节较多时，占用了药品剂量字节的位置，出现剂量数字百位、十位数的缺失，造成执行单药品剂量错误。医嘱护士对医生的网络医嘱逐条校对，保存后往往认为电脑能准确无误地保存医嘱信息，同时能重复、准确无误地生成各种执行单，往往忽视对各种执行单的查对，此时最易发生差错。
3管理对策
3.1严格执行查对制度
3.1.1医生核对签名制：针对网络医嘱易发生点击错误，不易察觉的特点，督促医生下达完医嘱后，尽快到护士工作站对护士打印出的医嘱进行核对签名，然后护士方可执行。同时要求他们在医嘱提交前自己首先要认真审核，无误后才提交。
3.1.2护士查对医嘱制度：首先护士对医生的网络医嘱校对保存后，对自动生成打印出的服药、治疗、注射等各种执行单必须认真查对，然后护士长和医嘱护士共同再次查对各种执行单。本组资料显示，因网络本身字节长短的设置要求而造成执行单药品剂量错误有9起，由于严格执行单的查对制度，杜绝了这类差错的发生。另外，1名病人一天不同时间可有多条医嘱，各种执行单打印出来后，新旧执行单极易混淆，曾发生过把新的执行单丢弃而留下旧的执行单在使用的现象。鉴此，我们制定了更换新执行单时，旧的执行单要用红笔作废的制度。由于严格了执行单的查对制度，及时杜绝了这类问题的发生。
3.1.3护士查对制度：要求护士对当班医嘱进行查对，注意有无遗漏和待执行医嘱，下一班要查对上一班医嘱。护士长每天上、下午分别对当日医嘱进行系统的查对，并检查执行落实情况，督促完成。
3.2优选医嘱护士
选择责任心强、临床业务熟练和电脑操作熟练的护士担任医嘱护士。处理大块集中出现的批量医嘱。并要求医嘱护士在网上校对医嘱时，仔细查对医嘱的内容、用药途径、药品剂量、单位、能否正常计价。尤其要注意“计价项目”框中自动产生药品支数或片数，看是否是正常量，只要有疑问，要立即询问当事医生。正是用这种方法，杜绝了把mg点击成g，或者把g点击成mg，剂量相差了1 000倍的严重差错苗头和事故隐患。医嘱护士临床业务熟练，对病人的疾病和治疗了如指掌，对不易被察觉、后果严重的差错起到了积极的防范作用。
3.3严格计价费用的审核制度
对每一条医嘱所涉及的相关费用要在“计价项目”栏内录入，每周对所有病人的计价费用进行审核，避免多收、错收、漏收现象。病人出院前对费用审核无误后才送病历结账。争取做到不多收一分，也不少收一分。
实行“军字一号”工程后，护士的角色发生了改变。由单一的技术服务，转向技术加经营服务，承担了医疗收费的计价、划价和复核工作。如果没有科学的经济管理意识和娴熟的操作技能，在每日数以千计的医嘱处理中，就不可避免会出现这样、那样的差错。这不仅给医院造成经济损失，而且还会因侵害病人的利益引发医疗纠纷［2］。护士工作站是各种信息的发源地，它是中心摆药、住院费用计算、检查、检验、统计以及临床医疗护理的重要依据，必须准确无误，严格管理。由于我们采取了上述管理对策，错误医嘱能及时被发现并给予纠正，杜绝了有可能产生的严重差错和事故隐患。
【参考文献】
  ［1］程学军，马丽娅，关柏峰，等.军字Ⅰ号工程护士站的使用技巧及注意事项［J］.医学信息，2000，13（9）：500.

［2］黄津芳，邢春景，刘玉莹,等.护士工作站规范化管理［J］.解放军医院管理杂志，2000，7（6）：425.
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