护理之声主任QQ群李冰老师、河南小草整理

河南护理小草

1、美洛昔康  7.5mg  qd
　甲氨喋呤  10mg  qw       
　来氟米特  10mg  qd
　原因:美洛昔康可增加甲氨喋呤的血液毒性

诊断：牛皮癣
R：拜阿司匹林  100mg  qd
         MTX   15mg  qw
干预原因：弱有机酸和水杨酸盐可抑制MTX的肾排泄而导致血清药浓度增高，毒性增加，应酌情减少用量。 （来源：牛津临床药物治疗手册p521、说明书）

　　3、诊断：高血压
　　R：卡托普利片  螺内酯片     
　　干预原因：卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，增高血清钾浓度。螺内酯为醛固酮拮抗剂，可阻抑醛固酮作用于远曲肾小管所引起的潴钠排钾以及水潴留，使血清钾浓度升高。两药合用时，易导致钾中毒。
　　药师建议：螺内酯改为排钾利尿剂氢氯噻嗪。

4、诊断：心衰 高血压
　　R:地高辛  硝苯地平控释片
干预原因：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度增加24%~45%，易引起心律失常。
药师建议：减少地高辛用量并加强血药浓度监测
　
　5、诊断：胃炎 腹泻
R：左氧氟沙星（可乐必妥） 铝碳酸镁
干预原因：铝碳酸镁干扰胃肠道对可乐必妥的吸收，使其在体内药物浓度明显减低。
药师建议：调整服药时间，间隔2小时以上。

诊断：高血脂 甲癣
　　R：辛伐他汀  伊曲康唑
　　干预原因：辛伐他汀通过CYP3A4代谢，伊曲康唑是CYP3A4酶的有效抑制剂，通过减少辛伐他汀的消除而增加肌病的危险。
　　药师建议：续贯治疗、有效间隔
　　
　7、诊断：心衰  腹胀
R：地高辛  多潘立酮
干预原因：地高辛口服主要经小肠上部吸收，吸收不完全，也不规则，而多潘立酮因促进胃肠道蠕动而减少地高辛的生物利用度约25%。
药师建议：间隔2小时以上服用。

8、诊断：胃炎 神经痛
R：钙尔奇D  卡马西平 多潘立酮 西咪替丁
干预原因：卡马西平为肝药酶诱导剂，西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，三者合用有待商榷；
药师建议：调整用药为钙尔奇D 卡马西平 莫沙必利  法莫替丁（因为后两者对肝药酶影响小或无影响）

9、诊断：甲癣
R：伊曲康唑
患者主诉：患者服药一次后，出现严重心脏不适。
问题所在：皮科医生只询问了患者的肝肾功能，而未询问患者是否有其他疾病及其相关用药。患者患有冠心病、高血压、三叉神经痛，正在服用卡马西平和硝苯地平。
原因：钙通道阻滞剂和伊曲康唑均具有负性肌力作用
伊曲康唑可抑制钙通道阻滞剂的代谢
合并使用时发生充血性心力衰竭的风险升高
潜在问题：
　　细胞色素P4503A4是主要将卡马西平代谢为药理学活性物质10,11-环氧卡马西平的同功酶伊曲康唑会抑制由细胞色素3A家族代谢的药物代谢，可能会增加卡马西平的血药浓度。
　　追踪：停药后好转
　　　
　　10、诊断：骨性关节炎
R：巴氯芬、洛索洛芬钠
患者主诉：巴氯芬按照3次半片，每三天递加，至40mg （4片），洛索洛芬钠120mg（2片），出现严重眩晕、嗜睡，呕吐致无法进食进水，心脏不适。
问题所在：药品说明书表述不清，患者急于改善症状，按照说明书中最大剂量服用。
　　
　　巴氯芬常用服法：初始剂量5mg tid，3天后加至10mg tid
　　药物过量会引起中枢神经抑制，如嗜睡、意识混沌、呼吸抑制、昏迷等。
　处理：嘱其停药，多喝水，巴氯芬的血浆半衰期为3~4h，72h内代谢75%。
下午患者反映仍未好转，药师建议输液加快代谢（药物主要经肾脏排泄；患者呕吐严重，无法进食进水，体内电解质紊乱）。
　　回访：第三天患者好转，上述症状消失。

病例：   患者  男  87岁  脑梗塞
         医嘱：注射用灯盏花素50mg
         5%葡萄糖注射液250ml    QD 静注
输液滴注时，药液发生混浊。
注射用灯盏花素PH值为6.0-8.0
    有效成分灯盏花素在PH值低于4.2的酸性环境中易析出(纯度越高，越易析出)。
    2005年版药典注射用灯盏花素质量标准中，取消了与葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液合用的规定。
   用法用量]项下已取消了用葡萄糖稀释本品滴注，规定用250ml氯化钠注射液溶解后使用。
      虽然新标准尚未执行，但部分厂家已修改说明书，[注意事项]下加了不得与低于4.2的输液合用。