简化护理文书如何把握好度？

自由天空 · 发表于 2011-2-16 21:48:08

简化护理文书如何把握好度？

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卫生部关于加强医院临床护理工作的通知以及关于印发《2010 年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知要求简化护理文件书写，采用表格化护理文书，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，增进护患沟通。

中国医护比例不合理，护士配置不足，简化护理文书是非常符合中国国情的，是落实卫生部马晓伟副部长提出的三贴近原则（贴近患者，贴近临床，贴近社会）的具体举措，是加强临床护理工作的保障措施之一。但是如何简化护理文书，哪些内容是护士该记录的，哪些内容是不必要的，护理文书该如何记录才能保障病人安全和提供护理行为的法律凭证，值得护理管理者思考。

临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。因此表格式护理记录中除了用文字记录外，是还可以用符号或图表来记录的。

目前临床上执行的护理记录也存在一些问题，如因医患关系的紧张加上举证责任倒置的需要，导致各种医嘱的执行单、交接记录单、护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单应运而生。事实上，各种数据表明，因护理记录而导致医疗事故争议的案例极为少见，以临床护理文书的大量增加去应对发生率极低的纠纷，有“防卫过度”之嫌。同时，很多护理评估、一般护理记录与住院病案首页、入院记录、病程记录的内容大量重复，医护记录还经常不一致。还有一种倾向就是护理记录成为护理管理的依据，导致记录的废话、套话太多，虚耗人力、时间。卫生部的新规对护士需要书写的护理记录给予了明确：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。那么，护理记录的简化应遵循哪些原则？又到底应减掉哪些内容？

广东省卫生厅彭刚艺教授认为护理文书简化的原则是：

1、应遵循责任、安全和简化的原则，以法律责任和病人安全为底线来简化护理文书。保证病人安全和履行护士职责。使用表格式护理记录单，护理记录真实、客观、准确、及时、完整、规范。调整护理记录书写的内容、方式、时间和场所，保证护士及时观察、发现病人病情变化，并有效处理和记录，确保病人安全和医疗护理工作安全。

2、使用表格式护理记录单：表格式护理记录单采用表格记录的方式，内容包括日期、时间、生命体征、意识、入量、出量、重点观察项目、主要护理措施、特殊情况记录和护士签名等。在表格设计上可以预留空格栏，让护士根据病人情况决定重点观察项目和主要护理措施。取消健康教育单、翻身卡、巡视卡、测量记录单等，所有这些记录都可以直接记录在表格式护理记录单上。要打破一般病人、危重病人的概念，所有住院病人都需要护士的观察和护理，护士对所有住院病人都负有法律责任，因此，只有护理记录能够及时准确反映住院病人的病情发展变化以及护士的护理行为，才能保障病人安全和提供护理行为的法律凭证。

3、护理记录应重点记录病人病情发展变化以及医疗护理全过程。护理记录内容应当体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。护理记录的内容也就是记录护士在病人那里所看到的、闻到的、听到的、测到的和做到的。从护理记录上，应该看到病人的重点观察内容和主要护理措施，如医嘱开出“5% 葡萄糖250ml+ 硝普钠50mg，10 ～20 ml/h，静脉点滴”，护理记录内容则应重点记录监测到的病人血压，并根据血压调节滴速，输注过程避光，4 ～ 6h 更换药物液体等。如病人生化检查结果显示低钾，护士则应观察并记录病人有无四肢麻木、无力、腹胀、便秘、恶心、纳差以及心率改变等，如果病人不能站立行走，应记录是否给予防跌倒措施等等。这些观察项目和护理措施应在表格式护理记录单的空格栏填上，观察和提供护理后立即以打勾的方式进行实时记录。

4、护理记录内容和范围应包括下列情况：①病人病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察作好记录。②外科手术后、一级护理病人病情不稳定者、特殊病人，如新生儿、老年高危病人等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并作记录。③进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。④病人接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。⑤护士对病人进行特殊检查后观察和护理措施到位，并作好记录。⑥医嘱需要记录的情况。

江苏省赵莉萍认为简化护理文书

1、护理病历的记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记。同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等。
2、三类记录可以简化：一是一般患者的护理记录，因为这些病人住院期间病情变化及治疗护理措施可在医生的病程记录中得到体现；二是医嘱的执行记录；三是教学、质控的记录。她强调，应严格控制一些出于教学目的或质控手段而设置的护理记录表单，包括整体护理大病历、交接记录单、护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单、巡视单等。
总之，护理文书表格化也带来了护理管理方式的转变。希望我们现在护理管理者在检查护理工作时不要只是查阅护理记录，更重要的是要到现场去看，评价时要结合患者的感受和需求进行评价。