明溪县总医院住院患者陪护人员排查及病史巡查登记表 | |||||||||||||||||||||||
科室 日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
序号 | 病室号 | 床号 | 住院号 | 监护姓名 | 与患者的关系 | 联系方式 | 家庭住址 | 口罩个数 | 有无鼻塞、咳嗽、胸闷、乏力等症状 | 14天内有无湖北或其他有本地持续传播区域的旅行史或居住史 | 14天内有无曾接触过来自湖北者或其他本地病例持续传播地区的发热或呼吸道症状的患者。 | 上午体温 | 下午体温 | 告知勤洗手 | 一患一陪人 | 病室是否通风 | 病室是否消毒 | 领用口罩签名 | 责任护士签名 | ||||
测量时间 | 测量温度 | 测量时间 | 测量温度 | 上午通风时间 | 下午通风时间 | 上午 消毒时间 | 下午消毒时间 | ||||||||||||||||
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