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标题: 处理不良事件时是否应该关注第二受害者 [打印本页]

作者: 绿色阳光    时间: 2019-3-26 22:47
标题: 处理不良事件时是否应该关注第二受害者
处理不良事件时是否应该关注第二受害者
2019年hgsa-01李炼老师实训指导
2019年3月21日)
中国护理之声管理咨询学院 绿色阳光  hgsa19006温锐整理

    大家晚上好!我来自湖南旺旺医院护理部的李炼,欢迎大家来我们医院进行交流学习,我们医院是一家台资民营综合三级医院,已经通过2次JCI国际认证,今年正准备第3次复评。JCI标准关注患者安全,注重质量持续改进,注重服务流程的标准化、细节化以及对患者服务的同质化。不良事件管理也是JCI标准中对质量改进管理重要的一部分。

    今天在讨论中也有老师提到我们要关注不良事件的当事人,同时JCI标准中强调关注“不良事件第二受害者”理念,所谓不良事件第二受害者就是发生不良事件的当事人,当发生一件不良事件、特别是有不良后果的情况下,其实这个不良事件的当事人也就是第二受害者,我们要及时关注和疏导不良事件当事人,帮助她用正确的态度面对不良事件,能够认识自身问题,放下不良事件造成的心理压力回到工作岗位中,而不是对自身产生质疑,甚至有可能离开工作岗位,这就是第二受害者我们要关注她的理念。比如我们医院成立心理关怀小组,由心理咨询师资格证的护士长和护理人员组成,当发生较严重不良事件后,小组成员会主动访谈当事者,面对面的沟通,倾听她的感受,给予心理的疏导与支持,让她自己能够认识到她自己的问题,帮助她能够从不良事件走出来。

    针对今天我们讨论的这个案例我的一个感想,大家的分析以及怎么去做不良事件的引导,从实际工作的分析及制度的了解都已经达成了共识。有老师提到了不良事件与绩效第二次分配的关系中,要不要给当事人做处罚,我们要考虑一下,在实际工作中是否做到了对于不良事件的零惩罚,这些因素肯定对护理人员是否能主动上报不良事件造成影响。在发生不良事件后我们首先要做的是大家积极面对,从不良事件的角度去采取措施把对病人的伤害降到最低,第二步就需要从不良事件发生的原因,从系统的分析,避免再次发生类似的不良事件。

     在不良事件的原因分析中各位老师提到查对制度未落实、培训不到位、交接班不到位等,有老师也问到从根本原因分析法的角度讲,到底哪一项才是这个不良事件的根本原因,这我们就要去学习根本原因分析法,运用各种工具寻找到根本原因,然后进行改善。回到案例,给药错误在工作中也是非常常见,首先考虑这个案例是不是很全面,所以我们要求调查这个事件的全过程,还原事件发生的全过程。

     根本原因分析法中需要我们去访谈当事人,看现场,看设备,需要我们通过调查去还原事件的全过程。这才能帮助我们去了解事件的真相,然后我们才去寻找根本原因分析法的近端原因。当我们认为找到根本原因时,如何判断它就是这个事件的根本原因呢,可以思考三个问题:

1.当此原因不存在时,问题还会发生吗?

2.当原因被矫正和排除,此问题还会因相同因子发生吗?

3.当原因被矫正和排除,还会有类似事件发生吗?

    如果以上都是否定的话,那就可以确定就是根本原因。找到根本原因后需要设计可行的改善计划,这些措施要减少护理人员依赖记忆和注意力完成;要简单标准化;要永远有效;同时要适当结合标准作业进行督查。这样才能有效解决不良事件反复发生。

                        中国护理之声管理咨询学院原创作品,转摘必须注明出处!






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