出现护理差错时，护士长如何巧“查案”？
中国护理之声助理编辑xrzhgs 0204 王红英
转载护理管理 2018-05-03
案例
一天，在晨间巡视病房时，x病人正接受输液泵持续治疗，病人反映泵内药物量基本没变化，护士长发现深静脉置管上的小夹子处于关闭状态，护士长急生智，仔细查看穿刺部位皮肤时，趁机开启小夹子，又耐心向患者解释。患者并不知小夹子一直处于关闭状态，护士长还是捏了一把汗。当天，护士长立“案”，调查此事，护士A承认是她更换的输注泵，因太忙，忘记打开小夹子了。此护理差错虽避免了护患冲突，但是延长了患者治疗时间。
分析
1、调查案例差错原因。与更换输注泵的晚班护士A进行了私下谈话。询间遗忘的原因，是过忙？是不专心？情绪不佳等等，与护士A一起分析此差错。护士A近日因为孩子有病，心神不宁。
2、调查交班制度的执行情况。调查发现，护士A与夜班护士B交班时，未做好交班制度。护士A和护士B巡视病房，皆没查看药物输注是否通畅。
3、召开科室护士全体会议。针对此差错，强调加强核心制度的学习，尤其是交班制度，一定要认真，负责，落实到位。床头交班要亲自查看病人病情，各引流管的通畅、固定、颜色等。引以为戒，减少或杜绝护理差错。让护士每人备一个记录本，注明特殊需观察的病人，定时巡视。
4、对护士A人性化关怀。护士A因孩子有病，护士长多关心护士A，了解其需求，给予相应帮助，让护士A能安心投入工作。若科室护士不足，为护士A调换下岗位，减少治疗内容，甚至可向护理部申请人员。若护士充足，安排护士A休息一天，陪伴孩子。
5、护士长加强科室护理质量管理。护士长为减少或杜绝护理差错，制出本科室特殊病人的巡视记录单。单上注明床位，姓名，特殊巡视内容（病重者、引流管、静脉置管、疼痛者、佩戴心电监护仪者、使用输注泵者、特殊心理因素等），巡视时间，巡视人。这样促进护士主动巡视并认真观察，并做好记录，护士长加强监督管理。
6、可以考虑去掉小夹子。若此小夹子用途不大，护士长可以考虑在使用接输前，卸除小夹子。避免因遗忘而引来的治疗时间延长，避免护理差错。有的患者衣服也易挂住小夹子，造成意外的发生。
思考
护理差错是指诊疗护理工作中，因为医务人员在诊疗护理中的过失，给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严重差错。
护理人压力山大，终于下班了，在家还在细数核对是否有差错？是否遗漏？
本案例虽没有为患者带来致命、致残的后果，但延长了治疗时间，尤其是给病人心理上带来了不良影响，也是违反了护士职业道德的。护士长对护士没有仅仅批评，而是倾心与护士交流，了解原因，给予心理支持。护士A也很感恩护士长，以后工作中，会更严格要求自己，加强责任心。
