护理程序在重型颅脑损伤急救护理中的运用

libingccmb

护理程序在重型颅脑损伤急救护理中的运用 来源：安徽省医学协会信息中心
【摘要】 由A、B、C 3名护士组成急救小组，运用护理程序对370例重型颅脑损伤患者进行护理。结果106例经急诊抢救后送ICU进一步治疗;139例经抢救后病情稳定，术前准备后送手术室进行手术;100例经CT常规检查后送脑外科继续治疗;死亡25例。抢救成功率93.2%。提示及时、正确、有效的救护是抢救成功的保证。
【关键词】 颅脑损伤; 急救; 护理程序
随着现代化建设的飞速发展，交通事故及其它原因引起的创伤日渐增多，尤其是重型颅脑损伤，它是急诊工作中常见的一种伤型。由于其具有病情紧急、复杂多变、并发症多且病死率高的特点[1]，所以，如何正确运用急救护理程序，争分夺秒、快速有效地进行救护对提高抢救成功率具有极其重要的作用。我科对370例重型颅脑损伤患者运用护理程序进行救治，取得了较好的效果。现总结如下。
1 一般资料
自2003年1月至2004年6月，本科接诊并救治重型颅脑损伤370例，其中男210例、女160例，年龄6~83岁、平均43.0岁。伤后未经处理直接送至321例，在当地医院初步处理后转入49例。致伤原因：交通事故伤280例，坠落伤68例，重物砸伤22例。致伤类型：脑肿胀、脑挫裂伤96例，颅内血肿84例，硬膜下血肿94例，外伤性蛛网膜下腔出血84例，颅骨骨折伴气颅12例。
2 方法
2.1 人员分工本科室共有28名护士，其中本科2名、大专10名、中专16名;主管护师5名、护师10名、护士13名。一般分为白班、小夜班、大夜班3个护理小组，每个急救护理小组由3名护士组成，其中急救A护士(A护士)为责任护士、小组长，一般由主管护师或高年资护师担任;急救B护士(B护士)为辅助护士;接诊护士(C护士)亦为辅助护士。当患者进入抢救室后，由B护士负责建立静脉通道，抽血，配血，留置导尿管，遵医嘱用药;C护士负责给氧，吸痰，保持气道通畅，测量生命体征，进行心电监护及血氧饱和度监测，并记录相关数据;A护士实施护理评估，确立护理问题，制订护理计划后，行气管插管，必要时行机械辅助呼吸。
2.2 护理程序实施方法
2.2.1 护理评估接诊患者后，A护士询问受伤经过，评估患者的呼吸状况及头部受伤情况，了解患者当时有无意识障碍，其程度及持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等情况，确立护理问题，明确处理重点并报告医师。
2.2.2 确立护理问题确立护理问题时，注意潜在的护理问题，如清理呼吸道无效、窒息、大出血、休克、脑水肿、脑疝，躁动不安患者的潜在护理问题为坠床、再次外伤的可能等。
2.2.3 制订护理计划，实施护理措施A护士根据存在的、潜在的护理问题，制订相应的护理计划，并立即与B、C护士共同实施护理措施。
2.2.3.1 保持呼吸道通畅：重型颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效清除，血液、脑脊液、呕吐物等可引起误吸，舌根后坠可引起严重呼吸道梗阻，必须立即吸引或清除口鼻咽分泌物、呕吐物、血凝块、泥土等。有舌后坠者用舌钳拉出或放置口咽通气管，必要时进行气管插管，清除呼吸道分泌物，以确保呼吸道通畅。本组83例由本科护士插管，保持呼吸道通畅，充分给氧，在给氧的过程中，根据患者的呼吸困难程度和血气分析结果，及时调整氧浓度，其中51例需行机械辅助呼吸。
2.2.3.2 维持有效循环：协助医生查明有无颅外部位的损伤，如多发性肋骨骨折、内脏破裂等，注意观察有无休克表现，一旦出现休克征象，立即建立静脉通道，以输入胶体液为主，如全血、血浆等，既可以扩容，又可以避免加重脑水肿，同时要注意静脉通道部位的选择。对腹腔脏器及下肢创伤的患者，静脉通道首选在颈部和上肢，颅脑、颈胸部损伤的患者，静脉通道首选在下肢，以免补充的液体进入损伤区内，影响有效循环血量。本组35例发生休克，经抢救后30例血压维持稳定，5例死亡。
2.2.3.3 严密观察病情变化：根据患者的神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等情况，判断有无颅内压升高。如出现头痛，呕吐呈喷射状，血压升高，脉搏缓而有力，呼吸深而慢，则提示颅内压升高。立即遵医嘱给予脱水处理，用20%甘露醇250 ml在30 min内滴入，同时根据医嘱使用激素、利尿剂，并观察使用后的效果，并且根据Glasgow昏迷评分法评估患者意识障碍的程度，并做好护理记录，供进一步处理时参考。
2.2.3.4 对症护理：患者呕吐时，及时清除呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质;烦躁不安者，积极寻找原因，积极处理，切忌强制约束，以免患者挣扎而使颅内压进一步增高，必要时遵医嘱给予地西泮10 mg缓慢静脉注入。同时注意监测呼吸情况，备好气管插管包，简易呼吸器，以防呼吸抑制;如合并有脑脊液漏时，取患侧卧位，在鼻前庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换。
2.2.3.5 争取家属的配合，做好心理护理：对于重型颅脑损伤的患者，患者家属最突出的一个心理是焦虑、恐惧和紧张，而医护人员的一举一动均对患者和家属的心理产生影响。因此，护理人员既要保持沉着，又要热情接待患者和家属，给予精神安慰，同时要耐心解释，以取得他们的理解和配合。在抢救过程中，医护人员娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风，可增强患者及家属对医护人员的信任感，同时缓解恐惧紧张心理。
2.2.3.6 安全护送检查、住院：患者经过急救处理，生命体征平稳，病情允许做CT、B超、X线摄片等检查，则由C护士护送进行检查。由医生根据检查结果及时填写住院通知单，B护士通知病区，C护士协助家属办理住院手续并护送至所在科室，并做好交接班。对于开放性颅脑损伤患者，需立即进行手术室清创，同时伴有生命体征不稳定者，需填写病危通知单，由B护士电话通知病区、ICU或手术室作好准备，并通知电梯房等候急救患者，使之快速到达目的地。如患者需要气管插管，并使用呼吸机维持呼吸，但确需做CT检查，为了抢救患者的生命，则与家属做好解释工作，由医生、C护士共同护送检查和住院。途中注意观察和保护患者，确保其安全。
3 效果评价
重型颅脑损伤患者的急救运用了护理程序，使急救护理工作更系统化、规范化、制度化，把护理工作真正做到位。运用护理程序在抢救重型颅脑损伤患者中可提高护理人员的自身素质，增强工作积极性和主动性，提高独立思维、独立工作的能力。颅脑损伤的护理涉及多方面知识，可促使护士不断学习新知识和新理论，成为全科护士。运用护理程序使急救护理的各项操作快速、准确、有重点、忙而不乱、有条不紊地进行，及时解除了威胁患者生命的症状，保证了患者呼吸和循环的稳定，为医生的诊断和治疗提供了良好的基础，从而降低了伤残率和病死率，提高了医疗护理质量。本组370例患者，106例经急诊抢救后送ICU进一步治疗;139例经抢救后病情稳定，予术前准备后送手术室进行手术;100例经CT常规检查后送脑外科继续治疗;死亡25例。抢救成功率93.2%。运用护理程序，使急救绿色通道更加畅通快捷，真正体现了急患者所急、想患者所想，提高了患者及家属对护理工作的满意度、信任度，树立了良好的窗口形象。
【参考文献】
[1] 李莲芬.重型颅脑损伤病人的护理进展[J].护理学杂志，2001，16(12)：755.