COPD患者的机械通气管理

云南美好

                                                 COPD患者的机械通气管理
                                            沙利文 呼吸监护国际理事会主席
     COPD是一种进展缓慢的气流受限性疾病，其气流受限部分不可逆。治疗目标是阻止病情发展、减轻症状、增加患者运动耐量、提高健康水平、防治并发症、预防和处理急性发作、降低死亡率。
    目前对COPD的治疗集中于两方面：阻止病情进展和处理急性发作。机械通气在这两方面均有重要价值。
    患者在COPD急性加重（AECOPD）期由于疲劳、缺氧、CO2潴留、呼吸肌功能下降等原因而出现呼吸衰竭，此时机械通气可降低呼吸功、缓解呼吸肌疲劳、降低体内CO2水平、改善低氧。机械通气的原则是尽可能避免插管，避免有创机械通气。
    目前，我们在无创正压通气（NIPPV）治疗COPD方面已积累了相当成功的经验。NIPPV已被公认为AECOPD急性呼吸衰竭（ARF）的标准治疗。吸气压力水平一般设定为15 cmH2O，呼气末正压（PEEP）＜5 cmH2O，用以抵消内源性PEEP，吸氧浓度低于50%，维持氧分压（PO2）在55～75 mmHg。
    尽管NIPPV可降低COPD患者插管率，提高生存率，但并非对所有ARF患者都有效。一项单中心临床研究表明，NIPPV对于拔管后48 h内出现呼吸窘迫的患者有害。另外可在行NIPPV模式1 h后重新评价动脉血气，若无改善，则应停止NIPPV并插管。
    对AECOPD期接受有创通气的患者，当呼吸衰竭得到一定程度缓解但尚未达到传统撤机标准时，予早期撤机并代以 NIPPV，从而减少有创通气时间，这被称为有创-无创序贯通气。序贯通气可减少有创通气时间及相关并发症，缩短住院时间。
    当NIPPV无效时，须使用有创通气。通气参数设置有以下原则：遵循肺保护性通气策略，按6 ml/kg理想体重设定潮气量，可采用辅助（A）/控制（C）模式。注意平台压不能大于35 cmH2O，吸气时间为0.7～1秒。可根据体内CO2水平调节潮气量在5～8 cmH2O。
    COPD稳定期患者亦存在呼吸肌疲劳，并常伴睡眠障碍（夜间总睡眠时间减少、觉醒次数增加等）。因此，理论上COPD稳定期患者长期、特别是夜间接受NIPPV 应当是有益的。
    无创呼吸机的应用指征为：患者有症状（疲劳、呼吸困难、晨起头疼等）并满足下述生理指标之一，即① PaCO2 ≥55 mmHg；②50 mmHg≤ PaCO2 ＜ 55 mmHg，且夜间动脉血氧饱和度（SaO2）≤88%持续5分钟以上，吸氧流量≥ 2 L/min。③50 mmHg≤ PaCO2＜55 mmHg，因高碳酸血症性呼吸衰竭需住院次数≥2次/年。
    但是，目前几项随机临床试验的结论相互矛盾，还需更多循证医学证据。

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