7月份的文书考核情况，大家提点意见

arwa

2011年7月各科室护理文书考核情况

2011年7月18日-7月25日护理部对各科室在架病历进行了抽查考核,每科抽查5份病历,具体考核情况如下:

骨一科：

1、63056曾东秀 右股骨颈骨折、冠心病、高血压

7月10日晚班灌肠一次，三测单上无记录；7月13日医嘱拔除引流管，护誌中无记录；7月13日后护誌每班无病重标识；入院护誌中无饮食指导。

2、63367 李霞飞 右锁骨骨折

7月16日临嘱肌注胃复安，护誌中无用药及效果观察记录；7月18日血常规无执行人签名及执行时间；7月15日长嘱禁食6小时后改普食，护誌中无对应饮食指导。

3、63085 洪财保 右转子间粉碎性骨折

三测单第二页体重仍记录为“平车”；7月16日及17日，护誌中重复记录拔除伤口引流管；术后医嘱禁食禁饮，护誌中无对应饮食指导。

4、63215 蔡维保 L4/5椎间盘突出、马尾神经损伤

7月13日三测单无小便记录；7月12日洗肠后解大便一次，三测单上未记录；三测单大小便失禁标志记录错误；临嘱7月12日术前用药及术前导尿、7月14日甘露醇125ML静滴、7月15日皮下注射胰岛素、7月17日5%GS250ML+血栓通100MG+6单位胰岛素静滴无执行人签名及执行时间;护誌7月15日22：30“输入卡络磺纳1/3液体后，病人出现不适，具体药量不详细；7月14日15：00“患者行口腔护理一次”，语句不通顺。

5、63229 李润中 右股骨颈骨折

临嘱7月15日抽生化、7月17日洗肠、7月18日输血浆及林格，无执行人签名及执行时间；护誌7月19日7：00“导尿管、伤口引流管通畅，引流出血性液体150ML未,交代清楚是导尿管的血性液还是伤口引流管的.

骨二科：

1、63356
汤立云

7月2日长嘱助翻身Q2h,无受压处皮肤情况描述；医嘱注意腹部情况，护誌中未记录；7月12日3：30肌注非那根，护誌8：30才有记录，时间衔接矛盾。

2、63470 何腾辉

长嘱无执业医师签名，护士已执行；临嘱低右皮试用铅笔书写。

3、63508
龚
飞

7月19日入院，长嘱无医生签名护士已执行；三测单当天无BP、体重记录；临嘱7月22日PPD皮试核对人代执行人签名。

4、63661
段光飞

三测单首页缺体重，入院时间涂改；首次护誌主诉与医生主诉不一致。

5、47675 邓祖兵
左股骨骨折术后

三测单32-35页体重涂改；7月21临嘱口服药无执行人签名及执行时间；6月15日伤口拆线护誌中无记录；整个住院护誌未描述患肢肢端血运及感觉情况。

后面接着看有汇总

三生石

要严格查对制度，医生签字后执行医嘱否则出事故时医生会说他没下这个医嘱的

依旧

文书考核的很细致，如临时用药后记录是所有病人都记录吗？我们只有重危病人及病情有特殊变化的病人才写护理记录的，一般病人只做未记录。

天使爱心

上述考核中的内容，有些现在是不需要记录了，现在是简化护理文件夹书写，把时间还给护士，把护士还给病人，比如饮食的更改，责任护士要亲自到床边去指导病人饮食情况，但在护理记录上不需要记了，另外粉碎性骨折的病人，第二周大部分是不能下床活动的，所以第二周体温单上可以出现“平车”，不过现在不是记录为平车了，是记录为“卧床”。

蓝天の燕子

在架病历----称运行病历更准确些。有些临时医嘱是不必都记录的，特殊的治疗和变化才记录的。不过看得出来检查的很严格也很仔细。
临嘱低右皮试用铅笔书写-----低右要做皮试吗？

云南美好

有些记录可以设计成表格化，打钩就可以了。如饮食指导，病重标识等，护理记录中，如肌注胃复安，如没有特殊情况发生，不需要记录效果，病情有特殊变化可以记录。护理记录要突出重点，抓主要矛盾。有条件的情况下简化护理记录哦。供参考。谢谢提供宝贵资料。

lifang718

回复 云南美好 的帖子

同意！简化护理记录单的书写，可设计成表格式的，病情有特殊变化的才需要记录，日常的护理和治疗没有必要一一记载！把时间还给护士，把护士还给病人！

wangchunguo

这样的考核记录不利于汇总！

arwa

回复 arwa 的帖子

一、存在的问题：
三测单：
1、楣栏缺项：如入院时间、T、P、R、BP、体重等。
2、描述不规范：三测单转页体重仍记录为“平车”； 大小便失禁标志记录错误；呼吸次数记录未上下错开；体温37.5°C以上或39°C以上，未按标准监测；术后天数填至第18天。
3、涂改。
长期医嘱：
1、缺核对护士签名；
2、无执业医师签名，护士已执行。
3、核对护士签名由主班护士代签，未核对先签名。
临时医嘱：
1、缺核对护士签名。
2、无执业医师签名，护士已执行。
3、核对人代执行人签名。
4、皮试未记录结果却已用药；皮试结果记录时间与药物使用时间矛盾。
5、核对护士签名由主班护士代签，未核对先签名。
6、备用医嘱处置不规范。
护理记录单：
1、对应病种健康宣教内容少：如糖尿病患者无饮食指导；急性脑梗塞患者未交代绝对卧床、床上大小便、防跌到、摔伤，用氧时注意用氧安全等。
2、特殊医嘱执行后无相应的护理记录及效果评价： 如临嘱肌注胃复安、口服通便药及使用外用药通便后无效果反馈；
3、书写格式不规范、不及时：如护誌第一行前面空格过多，超过4个字以上；护誌主诉、舌脉象、中药治法、方剂留空未填写。
4、医嘱执行时间与护誌记录时间不一致，如临嘱3：30肌注非那根，护誌8：30才有对应记录。
5、护誌主诉与医生主诉不一致 ：如医生描述为3小时，护誌上记录为2小时。
6、无患者相应病种情况描述：如锁骨骨折、股骨骨折内固定拆除未描述患者肢端血运及感觉情况。
7、个别语句措辞不当：如“撤去心电监护及上氧”，未用医学术语（如停给氧）；入院首次护誌描述“热情招待”。
8、内容表述不清：如“导尿管、伤口引流管通畅，引流出血性液体150ML”未交代清楚是导尿管的血性液还是伤口引流管的；“输入卡络磺纳1/3液体后，病人出现不适……”，具体药量多少ML不详细;
“嘱舌下含服自备降压药1片”，无医嘱、药名、药剂量不详。
9、生命体征监测记录不规范：如用铅笔填写。
10、护誌记录与三测单、病誌不相符：如医生病誌记录未解大便，临嘱口服果导片，护誌中无用药效果及评价记录，而三测单记录解大便一次，与病誌不相符。
二、整改措施：
1、将检查结果在护理安全分析会上反馈，请各科护士长对照存在的问题制定具体整改措施并落实到位。
2、加强环节质控，护理部、各科护士长、质控员不定期抽查督促，发现问题及时整改，提高全院质控意识。
3、组织全院护理人员认真学习新的《湖南省医院护理工作规范》，做到人人掌握，并按标准执行。
4、各科室组织制定专科护理文书书写模板，规范、统一使用医学术语及中医辨证施护，体现专科护理特点。
5、加强病房巡视，多与病人沟通，更全面的掌握病情，从而提高护理文书书写质量。
6、加强法律法规知识学习，增强法制观念，及时、客观、真实书写护理文书，减少护理纠纷发生。

月满西楼

学习了，谢谢老师的分享