黑龙江省护理质控中心
为减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，提高护理质量。卫生部下发《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 卫生部规定护理文书类别
体温单
医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）
手术清点记录
病重（病危）患者护理记录
黑龙江省护理质控中心 2010年8月6日黑龙江省卫生厅下发《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》中规定：
《黑龙江省病历书写规范》继续使用，对其中护理的部分内容作如下修订。
取消各类长期医嘱执行单。相关的医嘱内容直接下达到长期医嘱单上，护士签署执行时间及姓名，并由另一名护士核对、签名。
护理文书内容及要求
护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
体温单修订内容 楣栏与其他护理表格的楣栏顺序一致、内容规范。
楣栏中的“入院日期”记录“年-月-日”，表格中的“日期”只记录“月-日”。
“手术后天数”一栏改为与原黑龙江省体温单一致（增加产后日数）。
体温单的体温、呼吸记录频率按原《黑龙江省病历书写规范》要求执行。
底栏增加“尿量（ml、次/日）”、“其他排出量（ml）”、“药敏试验”、“备注”栏。
长期医嘱单
临时医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
长期医嘱单
临时医嘱单修订内容 楣栏增加医院名称。
楣栏中去掉诊断。
手术清点记录 手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
病重（病危）患者护理记录
（统一修订为护理记录单） 病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。
护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
护理记录单适用范围 病重、病危患者。
病情发生变化、需要监护的患者（血压升高、发烧、呕吐、腹泻、腹痛等）
病人坠床？
输血、压疮、手术后（6小时内？）的患者等情况。
护理记录填写内容 意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 (可统一填写代码）
体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
血氧饱和度：根据实际填写数值。
护理记录填写内容 吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
出入量：
入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。(可统一填写代码）
管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
护理记录单的修订内容 “住院病历号”修改为“病案号”。
脉搏”栏修改为“脉搏/心率”。
“管路护理”修改为“管路护理名称”。
“脉搏、血压”填充栏内增加“/”。
瞳孔等项目可根据病情需要记录在空白栏内。
栏下增加标注内容：
注：1.意识的填写代码为：1清醒2模糊3谵妄4嗜睡5昏睡6浅昏迷7中昏迷8深昏迷
2.皮肤情况的填写代码为：1正常2压疮3出血点4破损5水肿6其他
患者特殊情况记录单
适用于所有住院患者，记录患者住院期间发生的(除病情以外的，不需要监测病情），你认为需要记录的特殊情况，如夜间护士巡视后发现患者未在病房且未归、记录特殊物品的使用、已配好的药物患者拒绝应用等等情况。
患者与家属吵架，血压升高应记在哪？
患者拒绝采血，应记在哪？
依据：与病情是否相关，是否需要监测病情
患者特殊情况记录单的修订内容 将“病案/病历号”修改为“病案号”。 （其它省供参考）
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雨蓓老师 
发表于 2011-3-4 11:56:39
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