护理改革进程放缓

秋天童话 · 发表于 2011-7-6 21:51:27

护理改革进程放缓

单兵突进的护理改革，其未来命运充满了不确定性。

“医院没有那么多钱，聘不起那么多护士，开展优质护理服务的病房，占医院总病房数的1/3就行了。如果连护士配备都不够，就在全院搞优质护理，最终肯定达不到效果。”大连市中心医院院长孙喜琢在接受《中国医院院长》记者采访时如此表述。
安徽省立医院院长许戈良也向本刊表达了类似观点：“我们只开展了21%的病房，要是按照上级要求的护理模式来配备护士，我们医院的护士得增加近一倍。增加那么多护士，不仅招生和培训有难度，她们今后的出路也是个很大的问题。”
3月23日，卫生部印发了《2011年推广优质护理服务工作方案》，明确提出今年护理改革的工作目标之一：至少50%的三级医院优质护理服务覆盖50%以上的病房。卫生部医政司副司长郭燕红在接受《中国医院院长》记者采访时，用“扩面、达标、持续”六个字概况了2011年护理工作的重点。在郭燕红看来，所谓扩面，不仅要增加医院的覆盖面，而且也要增加病房的数量。

“移动护理站”的投入使用不仅减轻护士的工作量，更重要是保证了治疗的安全。图为天津泰达国际心血管病医院护士在患者床头扫描患者的血样。

化解“1:0.4”
对于孙喜琢的直言不讳，多家三级医院院长在接受本刊采访时表示，这代表了他们的真实想法。“如果不开展‘优质护理服务’，在进行等级评审时，医院就会被一票否决。”某省卫生厅医政处处长向《中国医院院长》记者解释。
“表面上看，科室的护士配备数量已经达到了卫生部1:0.4的要求，但是实际上我们科的加床率非常高。核定床位是40张，多的时候能加到60张床。”山东省某优质护理服务示范医院消化内科护士长向记者讲述了医院实际的护士配备情况，“要是提前知道上级主管部门的检查时间，科室医生会尽量少收或延缓收患者入院时间。”
天津市第一中心医院也遇到了同样的问题，“我们医院床护比正好符合卫生部的要求，由于承担了天津市急救危重患者的救治任务，加床率平均在10%。”对于如何面对上级主管部门检查，该院副院长郑虹给出的答案和上述医院护士长如出一辙。
“作为卫生行政主管部门，我们必须执行卫生部的规定。要是医院达不到1:0.4的护士配比，就要减少医院的核定床位，直到符合要求为止。”天津市卫生局医政处处长华勇说，“已经有好几家医院的编制床位被削减，其中有一家医院的床位已由2000张减到1000张。”
对于市卫生局的此项举动，天津市多家大型医院的院长并不看好，“虽然编制床位减少了，但医院并不会因此少收病人。削减编制床位，并不能从根本上解决护士人力不足的问题。”
与此同时，北京大学人民医院乳腺科护士长赵凤琴也同样遭遇了“1:0.4”的尴尬。“我们科室的护士配比为1:0.36，前不久主管部门来检查，认为我们没有达到要求。”赵凤琴认为，1:0.4指的是整个医院的床护比，而非所有科室的护士配备标准，“我们科室的护士配比是经过实际工作量测算出来的，并不是护士越多越好，最主要的是工作量要和人员配备相符，否则很有可能导致人浮于事。”尽管如此，最终医院还是按照主管部门的配比要求，又多给了赵凤琴两名护士。
北京大学人民医院院长王杉认为，上级主管部门对护理工作的考核，宜粗不宜细，“只要政府部门定最低指标，把护理质量控制在正常范围以内，同时患者的满意度上去了就可以了。地方政府要做的，就是如何更大限度地调动医院的主观能动性，而不是下发很多硬指标。”
“护理改革没有个三五年，不可能全面推开，尤其是人力配备上，要给大家留有一定的空间，否则就会导致医院的逆反心理，容易造假。”某省卫生厅医政处处长表示，他们也把“开展优质护理服务”纳入到三级医院等级评审体系中，但只要求医院的护理工作模式由过去的功能制转变为责任制。
埋下新隐患
《中国医院院长》记者在调查中发现，大部分三级医院为开展此项工作，2010年每家新招聘入职的护士都超过100人。随着试点病房的不断增加，这些医院的护士招聘速度还在增加。
“这么多新护士同时进入到医院，对医疗质量管理是一个非常大的挑战。”多家医院护理主管领导已经感受到了年轻护士数量急剧上升所带来的管理压力。
天津市肿瘤医院2010年新招聘了150多名护士，该医院护理部主任强万敏为了保证护理质量安全，实行“一对一”式的带教。
借着推进优质护理服务示范工程的机会，各医院能增加临床一线护士的配备，缓解护理人员长期不足的问题。对此，虽然很多医院护理管理者都表示赞同，不过他们同时也表示，增加护士配备是一个循序渐进的过程，护士群体的工作性质、内容和服务对象等，要求这个群体必须有一个逐步锻炼和培养的过程，无法一蹴而就。
除了护士自身成长带来的隐患，护士们的工作方式同样存在潜在风险。《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》提出：取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。”
各家医院在具体执行过程中，对上述规定的理解不同，做法也不尽相同。
“很多表格对护理情况是很难细化的，面对如今复杂的医患关系，假如很多记录没有，到时候就很难说清楚。”四川省德阳市第六人民医院（东汽医院）消化科护士长曹广红对现在护理记录书写不无担忧，“由于护士的阅历和资历不同，其对患者病情的预见性会有很大的差别。如果没有统一的标准，各医院在自行制定过程中，尺度就会很难把握。”
绕不开成本
郑虹称，开展此项工作确实增加了医院的人力成本，“我们唯一能做的就是通过挖掘医院的内部潜力，提升效率，以此最大限度地抵消因人力成本增加给医院带来的运营压力。”
孙喜琢则表示，如果大连市中心医院的经营压力或者说利润条件允许，他会更加支持优质护理工作的开展，而现在只能限于一些王牌科室开展，“如果政府补贴不到位，护理服务收费价格也不调高，优质护理就是空谈。没有一家医院宁可亏损，也要强行来推优质护理。”
郭燕红表示，护理改革的真正目的，就是要通过改变原有的护理模式，在病房实施责任制分工，让每名责任护士均负责一定数量的患者，整合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。同时郭燕红也坦陈，要想将此项工作持续做下去，仅仅停留在对护理工作模式的改变上还不够，还必须得调动一线护士的积极性。首先是要建立科学的考核机制，其次是在科学考核的基础上，付诸合理的分配制度。
“没有这些改革，护士的价值就难以体现。换句话说，我干得最多，质量也最好，但是收入不是最高的，这就有失公平。”郭燕红认为，护理工作不能仅仅凭着热情来做。
“当然，这对医院原有的管理方式是一种冲击。”传统以科室为单位的核算方式，使得护理主管部门对护士的分配没有话语权，但在目前条件下，真正推行垂直管理，郭燕红不免有些担忧，“从整个医院的角度来看，垂直管理的推行面临两大问题：一是医院要从‘大蛋糕’上切下多少给护士？而切下的这一部分进行再分配时，护士的收入是增加了，还是减少了?体量越大的医院，推行起来难度也就越大。二是对护理管理者的水平也是一个严峻的考验。”
“在某家医院，护士垂直管理了，医生还是以科室分配，那是格格不入的。”在此情况下，郭燕红给出的解决方案有两个：一是按照原有的科室分配，给各科室定系数。科室工作量非常大，而实际经济效益不是很高的科室，如神经内科或儿科，可以给他们核定一个比较合理的系数，达不到的部分，由医院按照系数对该科室进行补贴。对此方法，业内人士认为，在诸如护理收费、政府补偿等不到的前提下，让院长拿钱来增补这些科室，可操作性不大。二是全院医护人员的绩效工资不与开药和检查挂钩，也不与科室业务收入挂钩，而是与工作的质（病种、项目）、量、技术难度、效率（平均住院日）和患者满意度等挂钩，比如天津泰达国际心血管病医院（下称“泰心医院”）。
泰心试验田
“这家医院的护士比较专业，也很幽默。”杨校方老人是中国建筑总公司第六工程局的高级技工，向来喜欢文学的他，心思缜密，善于观察周围的一切，“同样一个问题，我问完护士，还会再找医生求证。”护士和医生回答竟然一致，这让杨校方心里很踏实。
在泰心医院院长刘晓程眼里，护士不是医生的附属品，而是医生极其重要的同盟军，“护士对医院管理，对整个医疗质量的提升，对患者满意度的贡献，在很大程度上不仅不低于医生，反而会超过医生。”
为把护士在医院中所处的位置解释得更加清楚明了，刘晓程做了一个比喻：“医院就像家庭一样，在外打拼的是先生，而家里管得好不好，子女教育和家庭卫生等，则由家庭主妇来承担。在治疗疾病上，不可否认医生是主体，医生代表着先进生产力，但仅靠医生不能圆满完成高质量的医疗过程。护士是一线的侦察兵、战斗员，一个完美的护理过程，使得医疗过程完美。”
“要想把护理工作做好，必须得有医生队伍及医院体制的改变。”泰心医院自建成投入运营开始，就采取了去行政化、所有权与经营权分离的法人治理结构、全员聘任制等一系列不同于传统公立医院的体制和机制。
刘晓程强调，“泰心医院在组织结构上有两大特色：一是实行扁平化管理，医院行政管理机构高度精简；二是护理部实行垂直管理，并负担起全面管理病房的责任。”
在扁平化的管理模式下，泰心医院全院509名员工中，行政管理只有23人，占全院职工的4.5%。“我们医院只有两位院长，确切的说应该是一个半院长。”刘晓程调侃称，因为他还兼任党委书记，所以只能算半个院长。“人力资源是第一大浪费，臃肿的机构不仅要花费大量的金钱，而且还会影响效率，甚至产生内讧。”基于此，泰心医院最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，目前医院护理人员占总人数的46.4%，医护比为1:2，病房床护比为1:0.45。
“做好护理不仅是护理部的事，这需要职能科室、临床科室主任等同心协力才能做好。”泰心医院护理部主任刘亚平说，“泰心医院药品收入仅占总收入的15%，这包括口服用药和静脉注射用药。全院每天300多位住院患者，静脉输液的只有二十多人，大大减轻了护士的劳动量。”
刘亚平还强调，一定要让护士看到自己的职业前景，“医院根据护士的工作能力、业务职称、工作年限和学历水平，将护士分为三个岗位级别。”为进一步拓展护士的职业空间，泰心医院还建立了各级护理人员的系统培训计划。
“护士出去学习的很多知识，都在临床工作中得到体现。”刘亚平举了手术前备皮的例子，“目前国际上比较新的观点是，备皮本身是造成感染的最重要因素。过去我们给病人做介入，为防止桡动脉穿刺不成功，通常会准备股动脉，并提前备好皮。”后经讨论，泰心医院取消了备用股动脉备皮，必要时再由手术室护士来备皮，“此举不仅降低了患者感染的风险，减少了医疗成本，也节省了人力。”
在刘晓程看来，泰心医院护理工作的开展建立在医院整个体制改变的基础之上。没有整个医院的氛围，没有体制上的改变，护理改革就会是昙花一现。“就护理说护理、就药说药，解决不了根本问题。”刘晓程语重心长地说，“护理单兵独进，走不了很远。”