血液透析不畅的原因分析与处理指引

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血液透析不畅的原因分析与处理指引

护理之声内科专家组

一、血液透析不畅的核心原因（按发生部位分类）（一）血管通路相关原因（占比 70% 以上，最常见）

1. 血管通路狭窄

◦ 常见场景：动静脉内瘘（AVF）吻合口狭窄、中心静脉导管（CVC）血栓形成或纤维鞘包裹；

◦ 高危因素：长期透析（＞6 个月）、高血压、糖尿病、反复穿刺损伤、导管留置时间过长（＞3 个月）。

1.血管通路堵塞

◦ 急性堵塞：血栓形成（透析中血流突然中断，伴通路搏动消失、疼痛）；

◦ 慢性堵塞：血栓机化、纤维蛋白沉积（血流逐渐下降，透析时静脉压持续升高）。

2.通路穿刺问题

◦ 穿刺点渗血 / 血肿：穿刺针位置不当、血管壁薄弱，导致血流分流；

◦ 穿刺针移位：患者体位变动，针头脱出血管或贴壁，造成血流不畅。

3.血管条件差

◦ 外周血管纤细、硬化（多见于老年患者、糖尿病患者）；

◦ 内瘘成熟不良（术后＜3 个月，血管壁薄、流量不足）。

（二）透析设备与管路相关原因

1.透析管路异常

◦ 管路扭曲、受压：患者肢体摆放不当，或管路固定不牢；

◦ 管路内有空气 / 血栓：预冲不充分、透析中回血操作不当；

◦ 透析器堵塞：透析器凝血（因抗凝不足、血流过慢导致）。

2.设备参数设置问题

◦ 血泵转速异常：设置过低（正常成人一般 200-300ml/min），或血泵故障；

◦ 静脉压 / 动脉压监测阈值设置不当：误触发高压报警，导致血泵停转。

（三）患者自身相关原因

1.血流动力学不稳定

◦ 低血压：透析中脱水过快、容量不足，导致血管收缩，通路血流量下降；

◦ 高血压：血压骤升引发血管痉挛，尤其内瘘患者易出现。

2.患者配合度问题

◦ 透析中频繁变动体位（如翻身、活动肢体），导致穿刺针移位；

◦ 精神紧张、焦虑引发血管痉挛（多见于首次透析或年轻患者）。

3.其他合并症影响

◦ 严重贫血（Hb＜80g/L）：血液黏稠度降低，血流动力学不稳定；

◦ 感染：通路局部感染（如内瘘红肿、导管相关性感染），引发血管炎症狭窄。

二、血液透析不畅的分场景处理流程（一）紧急处理（血流突然中断或显著下降时）

1.立即暂停血泵：避免空气进入体内或血栓脱落，同时安抚患者情绪；

2.快速排查通路：

◦ 内瘘患者：触摸内瘘搏动 / 震颤，若消失提示堵塞，立即行血管超声检查，必要时急诊溶栓（尿激酶）或手术取栓；

◦ 导管患者：检查导管外露部分是否扭曲，尝试调整导管位置（轻柔旋转 / 进退 0.5-1cm），若仍不通畅，需排查血栓或纤维鞘。

3.核查穿刺与管路：

◦ 观察穿刺点是否渗血、血肿，若存在需重新穿刺；

◦ 检查管路是否扭曲、受压，清除障碍物，确保管路通畅。

4.调整设备参数：

◦ 核对血泵转速，确保设置在 200-300ml/min（根据患者耐受度调整）；

◦ 排查压力监测报警，若为误报警，重新校准设备；若为真高压，按堵塞处理。

（二）非紧急处理（血流缓慢但未中断）

1.血管通路优化：

◦ 狭窄问题：行血管造影明确狭窄部位，给予球囊扩张（PTA）或内瘘修复手术；

◦ 穿刺优化：选择血管条件好的部位穿刺，采用 “绳梯式穿刺” 避免反复穿刺同一部位；

◦ 导管维护：若导管流量不足，给予尿激酶溶栓（50 万 U + 生理盐水 20ml，导管内保留 30 分钟），或更换导管。

2.患者状态调整：

◦ 纠正低血压：暂停脱水，快速输注生理盐水 100-200ml，待血压稳定后恢复透析；

◦ 缓解血管痉挛：保暖患者肢体（避免受凉），给予硝酸甘油软膏涂抹内瘘部位（遵医嘱），或口服钙通道阻滞剂（如硝苯地平）；

◦ 改善配合度：指导患者保持固定体位，通过聊天、听音乐缓解紧张情绪。

3.设备与抗凝调整：

◦ 透析器处理：若透析器凝血，更换新透析器，同时增加抗凝剂量（如肝素追加 500-1000U）；

◦ 预冲优化：下次透析时延长预冲时间（＞15 分钟），确保管路与透析器无残留空气、血栓。

（三）特殊情况处理

1.内瘘成熟不良：

◦ 短期：临时使用中心静脉导管过渡，避免强行使用不成熟内瘘；

◦ 长期：加强内瘘锻炼（如握力训练），或评估后重新建立内瘘。

2.导管纤维鞘形成：

◦ 采用 “纤维鞘剥离术” 或更换导管，避免反复溶栓（效果不佳）。

3.合并感染：

◦ 局部感染：消毒穿刺点，涂抹抗生素软膏（如莫匹罗星），暂停该部位穿刺；

◦ 全身感染：抽血培养，静脉输注抗生素（如头孢类），必要时拔除感染导管。

三、预防措施（降低透析不畅发生率）

1.血管通路维护：

◦ 内瘘患者：每日自查内瘘搏动 / 震颤，避免压迫、提重物，透析后按压穿刺点 15-20 分钟（力度适中）；

◦ 导管患者：每周维护导管 2 次（更换敷料、肝素封管），避免导管打折、扭曲，指导患者洗澡时做好防水保护。

2.透析前评估：

◦ 每次透析前检查血管通路（内瘘 / 导管）有无红肿、疼痛、渗血；

◦ 评估患者血压、心率、血红蛋白水平，纠正低血压、贫血等危险因素。

3.操作规范执行：

◦ 穿刺人员需经专项培训，提高穿刺成功率，避免反复穿刺；

◦ 严格执行预冲流程，确保管路与透析器无空气、无残留血栓；

◦ 根据患者凝血功能调整抗凝方案（如普通肝素、低分子肝素，或无肝素透析）。

3.患者教育：

◦ 指导患者透析中保持固定体位，避免随意活动肢体；

◦ 告知患者透析不畅的常见表现（如血流声音异常、机器报警），及时告知医护人员；

◦ 控制基础疾病（高血压、糖尿病），定期监测血管通路超声（每 3-6 个月 1 次）。