子宫破裂：诊断依据、护理问题优先顺序及护理措施

libingccmb

子宫破裂：诊断依据、护理问题优先顺序及护理措施

                                     护理之声  李冰整理
一、子宫破裂的诊断要点与临床依据

子宫破裂是产科致命性并发症，多发生于妊娠晚期或分娩期，需结合 “症状体征 + 辅助检查 + 高危因素” 综合诊断，重点识别 “先兆子宫破裂” 与 “完全性子宫破裂” 的差异化表现。

（一）先兆子宫破裂：诊断依据（早期识别关键）1. 症状与体征（核心诊断依据）

• 腹痛特征：出现 “病理性缩复环”—— 子宫体部肌肉强烈收缩呈球形，下段肌肉拉伸变薄呈凹陷，凹陷处与脐平或脐上，形成环状隆起（腹部视诊可见明显环形凹陷，触诊质硬），伴 “持续性腹痛 + 阵发性加剧”（不同于正常宫缩的间歇性疼痛）；

• 产程异常：宫缩过强、过频（宫缩间隔＜2 分钟，持续＞60 秒），或宫缩乏力突然转为强直性宫缩，胎头下降停滞（阴道检查发现胎头位置异常，如高浮、嵌顿）；

• 胎儿窘迫：胎心监护出现 “晚期减速、变异减速”（胎心＜110 次 / 分或＞160 次 / 分，基线变异消失），因子宫肌层过度挤压胎儿，致胎盘血供受阻；

• 母体体征：产妇表现出烦躁不安、呼吸急促、面色苍白，并出现“血尿”（膀胱受压或损伤，尿液呈淡红色或洗肉水样）。此外，血压在早期升高，心率加快（代偿期表现）。

2. 高危因素（辅助诊断依据）

• 既往子宫手术史（如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术，瘢痕子宫破裂风险是无瘢痕子宫的 10-20 倍）；

• 胎位异常（如横位、忽略性肩先露，胎体对子宫下段压力不均）；

• 滥用宫缩剂（如未按剂量使用缩宫素，导致子宫强直性收缩）；

• 产道梗阻（如骨盆狭窄、胎儿过大，胎头下降受阻，子宫下段过度拉伸）。

（二）完全性子宫破裂：诊断依据（紧急抢救指征）1. 症状与体征（典型 “三联征”）

• 腹痛骤减后加剧：先兆子宫破裂的持续性腹痛突然缓解（子宫肌层完全断裂，肌纤维松弛），随后出现 “全腹持续性剧痛”（腹腔内出血刺激腹膜，伴压痛、反跳痛、肌紧张，即 “板状腹”）；

• 休克表现：快速出现失血性休克，如面色苍白、四肢湿冷、血压下降（＜90/60mmHg）、心率＞120 次 / 分、意识淡漠或昏迷，阴道出血量与休克程度不成正比（部分出血积聚于腹腔，外出血量少但腹腔内出血多）；

• 胎心消失 + 胎体触及：胎心监护显示 “胎心消失”（胎儿死亡），腹部触诊可扪及 “子宫轮廓不清”（子宫破裂后肌层断裂，子宫缩小），胎体位于子宫外（腹腔内可直接触及胎儿肢体，听诊无胎心音）。

2. 辅助检查（确诊依据）

• 超声检查（首选）：可见 “子宫肌层连续性中断”（破裂口清晰显示，如瘢痕子宫下段肌层厚度＜2mm 且连续性消失），腹腔内游离液体（出血），胎儿位于子宫腔外；

• 血常规 + 凝血功能：血红蛋白（Hb）＜100g/L（提示出血），严重时血小板减少、凝血酶原时间（PT）延长（弥散性血管内凝血 DIC 早期表现）；

• 阴道检查：若破裂口累及宫颈或阴道，可触及 “宫颈裂伤” 或 “子宫下段破口”，但需谨慎操作（避免加重出血，仅在超声无法明确时进行）。

二、子宫破裂的护理问题优先顺序及相关因素

按 “危及生命优先、症状缓解其次、康复支持最后” 的原则排序，结合 “生理 - 心理 - 社会” 整体护理理念，明确各护理问题的核心相关因素。

（一）1 级优先问题：危及生命的紧急问题（立即干预）1. 组织灌注不足 与子宫破裂致大量腹腔内出血、失血性休克有关

• 相关因素：

① 子宫肌层完全断裂，血管破裂致腹腔内出血（出血量可达 1000-3000ml，远超阴道出血量）；

② 休克代偿期后，外周血管收缩失效，血压下降，组织器官（脑、肾、心脏）灌注不足；

• 风险提示：若未及时纠正，可在 30 分钟内进展为不可逆性休克，死亡率高达 15%-20%（产妇）、胎儿死亡率近 100%。

2. 胎儿有窒息的危险 与子宫破裂致胎盘血供中断、胎儿缺氧有关

• 相关因素：

① 子宫破裂后，胎盘与子宫壁分离，胎儿失去血液供氧，出现急性缺氧；

② 腹腔内出血挤压胎儿，进一步加重缺氧，胎心迅速消失（从异常到消失仅需 5-10 分钟）；

• 优先级依据：胎儿缺氧不可逆，需与产妇休克同步抢救，优先保障胎儿娩出（如紧急剖宫产）。

（二）2 级优先问题：缓解急性症状（休克纠正后立即干预）1. 急性疼痛 与子宫肌层断裂、腹腔内出血刺激腹膜有关

• 相关因素：

① 先兆子宫破裂时子宫强直性收缩，肌纤维过度拉伸致疼痛；

② 完全性破裂后，血液刺激腹膜，引发全腹剧痛（疼痛评分 NRS 8-10 分，剧烈难忍）；

• 护理逻辑：疼痛可加重产妇烦躁、心率加快，间接影响循环稳定，需在抗休克同时合理镇痛（避免掩盖病情）。

2. 有感染的危险 与子宫破裂后宫腔开放、腹腔内积血、手术操作有关

• 相关因素：

① 子宫破裂后，宫腔与腹腔相通，阴道内细菌上行感染（如大肠埃希菌、链球菌）；

② 腹腔内积血为细菌良好培养基，易引发腹膜炎、盆腔炎；

③ 紧急手术（如子宫修补术、子宫切除术）增加医源性感染风险；

• 风险时间窗：休克纠正后 24-72 小时为感染高发期，需提前预防。

（三）3 级优先问题：康复与心理支持（病情稳定后干预）1. 焦虑 / 恐惧 与突发剧烈腹痛、担心自身及胎儿生命安全有关

• 相关因素：

① 产妇对 “子宫破裂” 认知不足，突发剧痛与休克症状引发恐慌；

② 胎儿死亡或需紧急抢救时，产妇出现 “丧失感”，情绪崩溃；

• 特殊人群：瘢痕子宫产妇可能因 “再次子宫破裂风险” 出现持续性焦虑，影响产后康复。

2. 知识缺乏 与产妇及家属对子宫破裂的诱因、预防措施、术后康复认知不足有关

• 相关因素：

① 孕前未接受 “瘢痕子宫妊娠风险” 教育（如剖宫产术后 2 年内再次妊娠风险高）；

② 分娩期对 “宫缩剂使用注意事项”“异常腹痛识别” 知识欠缺，延误先兆子宫破裂就医时机；

• 长期影响：知识缺乏可能导致产妇再次妊娠时重复高危行为（如忽视产检），增加复发风险。

三、子宫破裂的分阶段专业护理措施（结合抢救流程）（一）紧急抢救期护理（先兆 / 完全性子宫破裂确诊后 1 小时内）1. 抗休克与循环支持（核心措施）

• 快速补液：建立 2 条以上静脉通路（首选 16-18G 留置针），快速输注晶体液（生理盐水、乳酸林格液）500-1000ml，随后输注胶体液（羟乙基淀粉）及同型红细胞（Hb＜70g/L 时输注，目标 Hb 维持在 90g/L 以上）；

• 生命体征监测：每 5-10 分钟记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度（SpO₂），监测尿量（留置导尿管，维持尿量＞30ml/h，提示肾灌注良好）；

• 纠正酸中毒：若血气分析提示 pH＜7.2、BE＜-6mmol/L，遵医嘱输注 5% 碳酸氢钠，改善组织缺氧代谢。

2. 胎儿抢救与分娩配合

• 胎心监护：持续胎心监测，若胎心＜110 次 / 分或出现晚期减速，立即做好 “紧急剖宫产” 准备（通知手术室、麻醉科，备好新生儿复苏设备）；

• 手术配合：完全性子宫破裂需立即行剖宫产术（同时修补子宫或行子宫切除术），护理人员快速备皮、留置导尿管、术前核对，协助医生在 15-30 分钟内启动手术（“黄金抢救时间”）；

• 新生儿复苏：若胎儿娩出后无呼吸、心率＜100 次 / 分，立即按 “ABCDE” 复苏流程操作（清理呼吸道、正压通气、胸外按压），做好新生儿转科准备（如 NICU）。

3. 病情观察与记录

• 腹部体征监测：每 15 分钟触诊腹部，观察 “病理性缩复环” 是否消失（完全破裂后）、腹围是否增加（提示腹腔内出血增多）；

• 出血量评估：准确记录阴道出血量（称重法：湿纱布重量 - 干纱布重量 = 出血量，1g=1ml），同时观察腹腔引流液量（若手术放置引流管），警惕隐匿性出血。

（二）病情稳定期护理（术后 24-72 小时）1. 感染防控护理

• 切口护理：观察腹部手术切口有无红肿、渗液、压痛，每日换药 1 次（严格无菌操作），若切口感染（如渗液浑浊、体温＞38.5℃），及时拆除缝线引流，遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢曲松钠 + 甲硝唑）；

• 呼吸道护理：术后 6 小时协助产妇翻身、拍背，鼓励有效咳嗽（避免切口疼痛不敢咳嗽，可按压切口减轻疼痛），预防肺部感染；

• 口腔护理：每日 2 次口腔清洁（用生理盐水或复方氯己定含漱液），尤其禁食期间，减少口腔细菌滋生。

2. 疼痛管理与舒适护理

• 镇痛方案：术后采用 “多模式镇痛”，如静脉自控镇痛（PCA，药物为芬太尼 + 氟哌利多），或口服非甾体抗炎药（如布洛芬，避免影响子宫收缩），将疼痛评分控制在 NRS≤3 分；

• 体位护理：术后 6 小时取去枕平卧位，6 小时后改半卧位（利于腹腔引流、减轻腹部张力），协助产妇在床上活动下肢（预防深静脉血栓）；

• 饮食指导：术后肛门排气后开始进食流质（如米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质（粥、面条）、普食，补充高蛋白（鱼、蛋、奶）及铁剂（纠正贫血）。

（三）康复与心理支持期护理（术后 1 周至出院）1. 心理干预

• 情绪评估：采用 “焦虑自评量表（SAS）”“抑郁自评量表（SDS）” 评估产妇情绪，若 SAS＞50 分、SDS＞53 分，及时进行心理疏导；

• 沟通支持：向产妇及家属解释子宫破裂的原因（如瘢痕子宫、胎位异常），说明术后康复计划（如子宫修补术后需避孕 2 年），缓解 “自责” 或 “恐惧” 情绪；

• 家庭参与：鼓励家属陪伴，共同参与新生儿护理（如喂奶、换尿布），增强产妇 “角色认同”，减少产后抑郁风险。

2. 健康指导（重点预防复发）

• 避孕指导：瘢痕子宫修补术后需严格避孕 2 年（避免短时间内再次妊娠致子宫瘢痕破裂），推荐避孕方式（如避孕套、宫内节育器，避免口服避孕药影响哺乳）；

• 产检提醒：告知产妇再次妊娠时需 “尽早产检”（确认孕囊位置，排除瘢痕妊娠），孕晚期加强胎心监护与超声检查（监测子宫下段厚度）；

• 异常识别：教会产妇识别 “再次子宫破裂先兆”（如孕晚期持续性腹痛、阴道流血、胎心异常），强调 “立即就医” 的重要性。

3. 出院随访计划

• 短期随访：出院后 1 周、2 周电话随访，了解切口愈合情况、恶露量、有无腹痛发热；

• 长期随访：术后 1 个月、3 个月门诊复查（超声检查子宫恢复情况、血常规评估贫血纠正情况），瘢痕子宫产妇需每年复查子宫下段厚度，为再次妊娠提供指导。

四、护理高级职称评审答题适配要点

1. 诊断依据需 “分层清晰”：答题时需明确 “先兆子宫破裂” 与 “完全性子宫破裂” 的差异化依据，结合 “症状体征 + 高危因素 + 辅助检查”，避免笼统表述（如仅答 “腹痛、出血”）；

2. 护理问题排序需 “逻辑严谨”：按 “1 级（休克、胎儿窒息）→2 级（疼痛、感染）→3 级（心理、知识缺乏）” 排序，每个问题需标注 “相关因素”，体现 “循证护理思维”；

3. 护理措施需 “分阶段落地”：结合 “紧急抢救→稳定期→康复期”，突出 “时间节点”（如 “黄金抢救 30 分钟”“术后 24 小时感染防控”），引用指南依据（如 “按《产后出血指南》推荐输注红细胞目标 Hb＞90g/L”）；

4. 风险预见性需 “突出”：答题时需提及 “隐匿性腹腔内出血”“瘢痕子宫再次破裂风险” 等易忽视点，体现 “高危因素评估” 与 “长期随访” 的重要性，符合高级职称 “整体护理与风险防控” 要求。