膝关节、股骨颈、腰椎压缩性骨折术后护理要点

libingccmb · 发表于前天 17:44

骨科手术疾病护理问题及答案：膝关节、股骨颈、腰椎压缩性骨折

护理之声李冰编辑整理

一、膝关节炎合并高血压糖尿病（单髁置换术）患者1. 急诊处理（非急性手术，重点在基础病控制与疼痛管理）

• 疼痛干预：急性期予非甾体抗炎药（如布洛芬缓释胶囊 0.3g po q12h），避免长期使用（防胃肠道损伤，第七版外科护理学 P389）；

• 基础病紧急管控：高血压患者予短效降压药（如硝苯地平 10mg 舌下含服），控制收缩压＜160/100mmHg；糖尿病患者予胰岛素（如门冬胰岛素餐前皮下注射），空腹血糖控制＜8.3mmol/L（P456 糖尿病患者围手术期管理）；

• 体位护理：避免膝关节过度屈伸（取屈膝 15°-30° 卧位），减轻关节负重（P658 关节炎护理原则）。

2. 重要检查化验（依据第七版 “骨科术前评估” 要求）

检查类别	具体项目	临床意义（异常标准）
实验室检查	血常规 + 凝血功能	WBC＞10×10⁹/L 提示感染，PT＞16 秒提示凝血异常
生化检查	空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）	空腹血糖＞8.3mmol/L、HbA1c＞7% 需调整降糖方案
生化检查	肝肾功能、电解质	白蛋白＜35g/L 提示营养不足，肌酐＞133μmol/L 提示肾损伤
影像学检查	膝关节 X 线（正侧位）、MRI	X 线示关节间隙狭窄，MRI 评估软骨损伤范围（单髁置换适应证）
心肺功能评估	心电图、心脏超声	排除心肌缺血、心功能不全（ASA 分级≥Ⅲ 级需心内科会诊）

3. 术前评估（紧扣第七版 “围手术期综合评估”）

• 基础病评估：高血压病史（血压控制目标：术前＜140/90mmHg）、糖尿病病程（血糖控制目标：术前 3 天空腹 4.4-8.3mmol/L，餐后 2 小时＜11.1mmol/L，P456）；

• 营养评估：BMI（＜18.5kg/m² 为营养不良）、白蛋白（≥35g/L 为正常，低则需补充）；

• 关节功能评估：膝关节活动度（正常 135°-150°，记录受限程度）、疼痛 NRS 评分（＞7 分需术前镇痛）；

• 手术风险评估：ASA 分级（≤Ⅱ 级可行手术，Ⅲ 级需多学科会诊）、出血风险（凝血功能 + 术前停用抗凝药 5-7 天）。

4. 术后主要护理问题与相关因素（按优先级排序）

护理问题优先级	护理诊断	相关因素
首优	急性疼痛	手术创伤、关节假体刺激
中优	有受伤的风险	高血压致头晕、膝关节活动受限
中优	血糖过高	手术应激、降糖方案未及时调整
次优	知识缺乏	对术后康复训练、血糖监测不了解
潜在	有深静脉血栓（DVT）的风险	术后卧床、关节制动致血流缓慢

5. 主要护理措施（依据第七版 “骨科术后护理” 规范）

• 疼痛管理：采用 PCA（患者自控镇痛）泵（吗啡 / 芬太尼），NRS 评分＞4 分时追加剂量，联合冷敷（术后 48 小时内，每次 20 分钟，P659）；

• 血糖监测：术后每 4 小时测指尖血糖，空腹＞8.3mmol/L 时予胰岛素泵持续输注（初始剂量 0.1U/kg/h，P457）；

• 关节护理：术后 6 小时开始踝关节泵运动（每小时 10 次，防 DVT），第 1 天被动活动膝关节（活动度从 30° 渐增至 90°，P660）；

• 血压监测：每 6 小时测 BP，收缩压＞150mmHg 时予降压药（如缬沙坦 80mg po），避免血压骤降（防脑灌注不足）。

6. 并发症预防（聚焦第七版 “骨科常见并发症”）

• DVT 预防：术后 24 小时内予低分子肝素（如依诺肝素 4000U sc qd，共 7-10 天），配合间歇充气加压装置（IPC），每日穿戴 18 小时（P626 DVT 防控标准）；

• 感染预防：术前 30 分钟静滴头孢类抗生素（如头孢唑林 2g），术后保持伤口敷料干燥（渗液＞5ml/d 需换药），体温＞38.5℃时查血常规 + 伤口分泌物培养（P625 手术部位感染防控）；

• 血糖相关并发症：低血糖（＜3.9mmol/L）时予 50% 葡萄糖 20ml iv，高血糖酮症（尿酮 +）时予小剂量胰岛素静滴（P458）。

7. 快速康复（ERAS）措施（结合第七版 “加速康复外科” 理念）

• 术前：术前 1 天口服碳水化合物（如 10% 葡萄糖 500ml），避免禁食过久（P132 ERAS 术前管理）；

• 术中：维持体温＞36℃（用加温毯），减少应激（P133）；

• 术后：术后 6 小时进水，12 小时进流质（如米汤），24 小时过渡至半流质；第 2 天协助下床站立（借助助行器），第 3 天开始主动屈膝训练（目标术后 1 周达 90°）。

8. 健康教育（具体可操作，依据第七版 “出院指导”）

• 饮食：低糖（每日糖＜25g）、低盐（＜5g）、高蛋白（如鸡蛋 1 个 / 日、牛奶 250ml / 日），糖尿病患者避免高 GI 食物（如粥、甜点）；

• 活动：术后 3 个月内避免深蹲（＞90°）、爬楼梯（每日≤3 层），6 个月内不剧烈运动（如跑步）；

• 复查：术后 1、3、6 个月复查膝关节 X 线，出现关节红肿、疼痛加重、血糖＞13.9mmol/L 时及时就诊；

• 自我监测：每日测血压（早晚各 1 次）、血糖（空腹 + 餐后 2 小时），记录数值。

二、膝关节中度骨性关节炎（双室置换术）老年患者1. 急诊处理（慢性疾病，重点在疼痛与活动安全）

• 疼痛控制：予对乙酰氨基酚（0.6g po q6h），避免用阿司匹林（老年患者易出血，P389）；

• 防跌倒护理：床栏拉起，地面防滑，协助行走（用助行器），避免独自如厕；

• 基础病监测：老年患者常规测 BP、血糖（即使无病史，排除隐匿性基础病，P128 老年患者术前评估）。

2. 重要检查化验（突出老年患者器官功能评估）

• 实验室：血常规、生化（重点白蛋白、肝肾功能）、甲状腺功能（老年患者甲减易致乏力）；

• 影像学：膝关节 X 线（双室间隙狭窄）、CT（评估骨赘大小）、骨密度检测（排除骨质疏松，P658）；

• 心肺功能：肺功能检查（FEV1/FVC＞70% 为正常）、动脉血气（PaO₂＜60mmHg 提示肺功能不全）。

3. 术前评估（侧重老年患者特殊性）

• 器官功能：心功能（NYHA 分级，＞Ⅱ 级需调整）、肾功能（eGFR＜60ml/min 需减量用药）；

• 营养状态：MNA-SF 评分（＜11 分提示营养不良，需肠内营养支持，P130）；

• 认知功能：MMSE 评分（＜24 分提示认知障碍，需家属参与护理，P661 老年骨科护理）。

4. 术后主要护理问题与相关因素

护理问题优先级	护理诊断	相关因素
首优	急性疼痛	双室置换创伤大、假体植入刺激
中优	有跌倒的风险	老年患者平衡能力差、术后关节不稳
中优	营养失调（低于机体需要量）	老年消化吸收差、手术应激消耗增加
潜在	有假体脱位的风险	膝关节活动不当、肌肉力量不足

5. 主要护理措施（突出双室置换特点）

• 疼痛管理：联合镇痛（PCA + 口服塞来昔布 200mg q12h），术后 72 小时内冷敷（P660）；

• 营养支持：白蛋白＜32g/L 时予肠内营养制剂（如瑞素 500ml/d），每日热量≥25kcal/kg（P130）；

• 关节功能训练：术后第 1 天被动活动（CPM 机，从 0° 渐增至 120°），第 3 天主动直腿抬高（每次 30 秒，10 次 / 组），第 7 天借助助行器行走（P661）；

• 认知干预：对认知障碍患者，用图片式康复手册，家属协助记忆训练内容。

6. 并发症预防（老年患者高风险并发症）

• 假体脱位：术后 6 个月内避免膝关节内旋、过度屈曲（＞120°），翻身时夹软枕于膝间（P662）；

• 压疮：每 2 小时翻身（用气垫床），评估 Braden 评分（＜12 分需加强护理，P248）；

• 肺部感染：每日拍背（空心掌，从下向上），指导有效咳嗽（P136 老年患者术后肺部管理）。

7. 快速康复措施

• 术前：术前 3 天开始股四头肌收缩训练（每次 10 秒，20 次 / 组），增强肌肉力量；

• 术后：术后 24 小时内拔除导尿管（防感染），第 2 天进普食（易消化，如软饭 + 蔬菜）；

• 出院衔接：预约社区护士术后 1 周上门评估，指导家庭康复训练。

8. 健康教育

• 活动：术后 3 个月内上下楼梯 “一步一挪”，避免提重物（＞5kg）；

• 关节保护：佩戴护膝（尤其外出时），避免长时间站立（＜30 分钟）；

• 营养：每日摄入钙 1000mg（如牛奶 + 钙片）、维生素 D400IU（促进钙吸收，P659）；

• 复查：术后 1 个月复查关节活动度，3 个月复查骨密度，出现假体松动（关节异响、疼痛）及时就诊。

三、股骨颈骨折合并低蛋白血症（人工关节置换术）老年患者1. 急诊处理（急性骨折，重点在制动与抗休克）

• 骨折制动：予下肢皮牵引（重量 3-5kg），避免患肢内收、旋转（防骨折移位加重，P645）；

• 容量管理：老年患者易脱水，予平衡盐液 500ml ivgtt（速度 40 滴 / 分），监测尿量（＞30ml/h 为正常）；

• 疼痛控制：予氨酚曲马多（1 片 po q6h），避免吗啡（老年患者易呼吸抑制，P389）。

2. 重要检查化验（聚焦低蛋白与骨折评估）

• 实验室：血常规（Hb＜90g/L 需输血）、生化（白蛋白＜30g/L 为低蛋白血症）、凝血四项（排除出血风险）；

• 影像学：髋关节 X 线（明确骨折类型，如 GardenⅣ 型需紧急手术）、骨盆 CT（评估髋臼骨质）；

• 营养评估：前白蛋白（＜180mg/L 提示近期营养不足）、淋巴细胞计数（＜1.5×10⁹/L 提示免疫低下）。

3. 术前评估（核心：纠正低蛋白 + 骨折风险）

• 营养纠正：白蛋白＜30g/L 时，予人血白蛋白 10g ivgtt qd（共 3-5 天），联合肠内营养（如能全力 500ml/d，P130）；

• 心肺功能：心电图排除心梗，BNP（＞100pg/ml 提示心功能不全）；

• 手术时机：骨折后 48-72 小时内手术（减少卧床并发症，P646 股骨颈骨折手术原则）。

4. 术后主要护理问题与相关因素

护理问题优先级	护理诊断	相关因素
首优	组织灌注不足的风险	低蛋白致血管胶体渗透压下降、出血
中优	急性疼痛	骨折创伤、假体植入
中优	有伤口愈合不良的风险	低蛋白血症、老年修复能力差
潜在	有感染的风险	营养差致免疫低下、手术创伤

5. 主要护理措施（低蛋白血症针对性护理）

• 营养支持：术后第 1 天开始肠内营养（白蛋白＞30g/L 可过渡至普食），每日蛋白摄入 1.5g/kg（如鱼肉 100g / 日）；

• 伤口护理：密切观察渗液（量、颜色），渗液＞10ml/d 时用无菌纱布加压包扎，避免频繁换药（防感染，P647）；

• 体位护理：取外展中立位（患肢外展 30°，垫软枕于两腿间），翻身时保持患肢同步转动（P648）；

• 功能训练：术后第 2 天踝关节泵运动，第 3 天直腿抬高（避免髋关节屈曲＞90°），第 7 天助行器行走。

6. 并发症预防（低蛋白相关并发症重点）

• 伤口愈合不良：白蛋白＜30g/L 时继续补充，局部用红外线照射（每日 2 次，每次 20 分钟，促进血液循环）；

• DVT 预防：低分子肝素（4000U sc qd）+ IPC，监测 D - 二聚体（＞500ng/ml 提示高凝，P626）；

• 假体周围感染：术后 48 小时内用抗生素（如头孢呋辛 1.5g ivgtt q8h），体温＞38.5℃时查伤口分泌物培养。

7. 快速康复措施

• 术前：术前 1 天口服免疫营养制剂（含精氨酸、ω-3 脂肪酸），增强免疫力；

• 术后：术后 6 小时进水，12 小时进流质，避免禁食过久（减少蛋白分解）；

• 康复：术后 3 天内完成 “坐起 - 站立 - 行走” 三步训练，目标术后 2 周独立行走 100 米。

8. 健康教育

• 饮食：多吃高蛋白（鸡蛋、牛奶）、高维生素（新鲜蔬菜）食物，避免油腻（防消化不良）；

• 活动：术后 3 个月内避免盘腿、深蹲、弯腰捡物（防假体脱位）；

• 伤口护理：出院后保持伤口干燥，2 周内避免洗澡（可擦浴）；

• 复查：术后 1 个月复查髋关节 X 线，3 个月复查白蛋白，出现伤口红肿、渗液、发热及时就诊。

四、股骨颈骨折合并脑梗后遗症（人工股骨头置换术）患者1. 急诊处理（脑梗后遗症叠加骨折，重点在安全与功能保护）

• 患肢保护：予丁字鞋固定（防患肢外旋），避免牵拉患侧肢体（脑梗侧肌力差，易致关节损伤，P645）；

• 神经功能监测：评估脑梗侧肌力（肌力分级：0-5 级，记录患肢活动情况）、意识状态（GCS 评分）；

• 基础病管控：脑梗患者常合并高血压，予长效降压药（如氨氯地平 5mg po qd），控制 BP＜150/90mmHg。

2. 重要检查化验（脑梗后遗症评估重点）

• 实验室：血常规、凝血（脑梗患者可能用抗凝药，需监测 INR，目标 2.0-2.5）、生化（肝肾功能 + 电解质）；

• 影像学：髋关节 X 线（骨折类型）、头颅 CT（排除新发脑梗）、下肢血管超声（评估有无血管狭窄，P646）；

• 神经功能：肌力评估（记录患侧肢体肌力，如股四头肌肌力 3 级）、肌张力（排除痉挛状态）。

3. 术前评估（脑梗后遗症对手术的影响）

• 肌力评估：患侧肌力＜3 级时，需术后康复师协助训练，术前告知家属预后；

• 吞咽功能：洼田饮水试验（＞3 级提示吞咽困难，需防误吸，P412 脑梗患者护理）；

• 用药评估：脑梗患者若长期服阿司匹林，术前 7 天停用（换用低分子肝素桥接，P647）。

4. 术后主要护理问题与相关因素

护理问题优先级	护理诊断	相关因素
首优	有受伤的风险	脑梗侧肌力下降、平衡能力差
中优	急性疼痛	骨折创伤、假体植入
中优	肢体活动障碍	脑梗后遗症致肌力减退
潜在	有压疮的风险	肢体活动受限、长期卧床

5. 主要护理措施（结合脑梗后遗症康复）

• 安全护理：床栏拉起，患侧床边设扶手，行走时家属全程陪同（用助行器），避免患侧单独负重；

• 肌力训练：针对脑梗侧肢体，术后第 1 天开始被动关节活动（如屈膝、伸髋），第 3 天主动训练（患侧直腿抬高，每次 5 秒，5 次 / 组）；

• 吞咽护理：吞咽困难者予稠厚流质（如米糊），进食时抬高床头 45°，防误吸（P413）；

• 疼痛管理：用 NRS 评分，＞4 分时予布洛芬（0.3g po q12h），避免用影响神经功能的药物（如加巴喷丁）。

6. 并发症预防（脑梗患者高风险并发症）

• 压疮：每 2 小时翻身（患侧卧位时垫软枕支撑），使用气垫床，评估骨隆突处皮肤（P248）；

• DVT：低分子肝素（4000U sc qd）+ 患侧肢体 IPC（避免过度加压），每日观察患肢肿胀（周径差＞2cm 提示异常）；

• 假体脱位：保持患肢外展中立位，翻身时 “轴式翻身”，避免患侧肢体内收（P648）。

7. 快速康复措施

• 术前：术前康复师指导家属协助患侧肢体训练（如被动屈伸），提高术后配合度；

• 术后：术后 24 小时内拔除导尿管，第 2 天进普食（易消化），第 3 天协助坐起（防体位性低血压）；

• 康复：术后 1 周内完成患侧肢体肌力提升训练（目标肌力从 3 级升至 4 级），2 周内借助助行器独立行走。

8. 健康教育

• 家属指导：教会家属被动关节活动方法（如患侧髋关节屈曲≤90°）、压疮预防技巧；

• 活动：术后 6 个月内避免患侧肢体过度用力（如提重物），外出时使用手杖（辅助平衡）；

• 脑梗管理：坚持服脑梗二级预防药（如阿司匹林 100mg po qd），定期测血压、血脂；

• 复查：术后 1、3、6 个月复查髋关节 X 线 + 神经功能，出现患肢麻木加重、关节疼痛及时就诊。

五、椎体压缩性骨折（经皮椎体球囊扩张成形术，PKP）患者1. 急诊处理（急性疼痛与骨折稳定，第七版 P672）

• 疼痛控制：予阿片类镇痛药（如吗啡 5mg im），NRS 评分＞7 分时使用，避免长期用（防便秘，P389）；

• 体位制动：绝对卧床（仰卧位，垫薄枕于腰部），避免弯腰、翻身时扭曲脊柱（防骨折加重）；

• 生命体征监测：老年患者常规测 BP、SpO₂（排除骨折合并出血 / 肺损伤）。

2. 重要检查化验（PKP 术前评估重点）

[size=11.0000pt]检查类别	[size=11.0000pt]具体项目	[size=11.0000pt]临床意义（异常标准）
[size=11.0000pt]实验室检查	[size=11.0000pt]血常规、凝血功能	[size=11.0000pt]Hb＜90g/L 提示出血，PT＞16 秒需调整凝血功能
[size=11.0000pt]生化检查	[size=11.0000pt]电解质、肾功能	[size=11.0000pt]肌酐＞133μmol/L 需调整骨水泥剂量（防肾损伤）
[size=11.0000pt]影像学检查	[size=11.0000pt]脊柱 X 线（胸腰椎正侧位）、MRI/CT	[size=11.0000pt]X 线示椎体压缩＞1/3，MRI 排除椎体恶性肿瘤 / 感染
[size=11.0000pt]骨密度检测	[size=11.0000pt]双能 X 线吸收法（DXA）	[size=11.0000pt]T 值＜-2.5 提示骨质疏松（需术后抗骨松治疗）

3. 术前评估（PKP 手术适应证与禁忌证）

• 手术适应证：椎体压缩性骨折（新鲜，＜3 个月）、疼痛剧烈（NRS＞7 分）、保守治疗无效（P672）；

• 禁忌证评估：排除椎体后壁破裂（CT 示后壁不完整）、凝血功能障碍、感染（WBC＞10×10⁹/L）；

• 心肺功能：心电图、肺功能（排除严重心肺疾病，ASA 分级≤Ⅲ 级）。

4. 术后主要护理问题与相关因素

护理问题优先级	护理诊断	相关因素
首优	急性疼痛	手术穿刺创伤、骨水泥刺激
中优	有受伤的风险	术后脊柱稳定性未恢复、体位不当
中优	知识缺乏	对 PKP 术后康复、骨质疏松管理不了解
潜在	有骨水泥渗漏的风险	手术操作、椎体后壁不完整