中医护理学案例问题解答

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中医护理学案例问题解答

护理之声  李冰编辑整理

案例 4：郭某（痛经，气滞血瘀证）

.郭某，女，31岁。2010年8月12日初诊。患者自述8年前经行时受凉后出现痛经，经行第1~2日小腹坠痛，有血块，曾口服止痛药、中药调理，经仍反复发作，遂来我院就诊。现症:患者正值经期，小腹坠痛，有血块，块下痛缓，经量中，色红，白带量多，色黄，无阴，伴腹坠腰酸，乳房胀痛，时感恶心，呕吐，冷汗出，纳可，眠浅，多梦，二便调，舌红润少苔，脉细弦。诊断为痛经，属气滞血察证。予活血行气止痛之法，方用下逐察汤加减。 (1)根据患者病情，简述行经期间生活起居的注意事项。 (2)根据诊断和临床表现，为患者进行健康指导。

(1) 行经期间生活起居注意事项

1. 避寒保暖，防邪侵袭：患者因 “经行受凉” 诱发痛经，经期需重点规避寒邪。避免接触冷水（如洗手、洗衣）、久居阴凉潮湿环境（如空调直吹小腹）；外出时注意腹部保暖，可佩戴肚兜或暖水袋温敷小腹（温度≤50℃，避免烫伤），防止寒凝血瘀加重疼痛。

2. 劳逸结合，勿耗气血：经期气血下注胞宫，需保证充足休息，避免重体力劳动（如提重物、长时间弯腰）及剧烈运动（如跑步、跳绳），防止气血耗伤、胞脉失养；可适当卧床休息，保证每日 7-8 小时睡眠，促进气血调和。

3. 清洁卫生，防染外邪：经期勤换卫生用品，每日用温水清洗外阴（忌盆浴、坐浴），保持外阴清洁干燥，避免细菌滋生引发妇科炎症；内裤选择棉质透气款，勤洗勤晒，减少湿热下注风险。

4. 调畅情志，疏肝理气：患者证属 “气滞血瘀”，情志不畅易加重气机郁滞。经期避免情绪激动、焦虑、抑郁，可通过听轻柔音乐、散步（15-20 分钟 / 次）、与家人沟通等方式疏导情绪，促进肝气疏泄，缓解 “乳房胀痛” 等气滞症状。

(2) 健康指导

1. 饮食指导：温通气血，忌生冷滞气

◦ 宜食温热、行气活血之品，如生姜红枣茶、红糖桂圆粥、当归羊肉汤（经后食用），促进气血运行，缓解血块与腹痛；

◦ 忌食生冷（如冰淇淋、冰镇饮料）、辛辣刺激（如辣椒、花椒）、油腻滞气（如油炸食品、糯米）食物，避免寒凝气滞加重病情。

1. 情志指导：疏肝解郁，气血和调

◦ 告知患者 “怒伤肝”“思伤脾”，情绪失调会导致气机郁滞、血瘀加重，指导其通过 “深呼吸法”“冥想”（每日 10 分钟）调节情绪；

◦ 鼓励家属多给予情感支持，避免经期与患者发生争执，营造轻松的家庭氛围。

1. 运动指导：适度活动，助气行血

◦ 非经期可进行轻柔运动，如八段锦（重点练 “调理脾胃须单举”“双手托天理三焦”）、太极拳（20-30 分钟 / 次，每周 3-4 次），促进气血运行；

◦ 经期若腹痛缓解，可缓慢散步（10-15 分钟 / 次），避免久坐不动导致气血瘀滞。

1. 用药与复诊指导

◦ 中药 “下逐瘀汤加减” 需温服，宜在经前 3-5 天开始服用，经期可继续（遵医嘱），服药后观察腹痛、血块变化，若出现恶心、呕吐加重需及时告知医护；

◦ 指导患者记录 “经期日记”，包括经量、颜色、血块、腹痛程度及持续时间，复诊时供医生调整方药；若经行腹痛加剧、经量骤多 / 骤少，需立即就诊。

案例 5：贺某（积滞，脾虚食滞证）

贺某，男，7岁。2018年8月17日初诊。患儿平素身体瘦弱，食少纳呆，周身无力，阵发性腹痛，腹痛持续3一5分钟，可自行缓解，脘闷不舒。近日，因贪凉饮冷，腹痛剧烈难忍，无呕吐，故赴某医院就诊，自述体格检查、化验均未发现异常。暂投西药镇静剂治疗，腹痛有所缓解，但1小时后腹痛复发，遂来我院就诊。现症:腹部胀痛拒按，身体瘦弱，语声低微无力，不思饮食，强食则，大便2日未行，唇干，舌淡，苔少而薄白，脉弦细。诊断为积滞，属脾虚食滞证。给予健消导之法，方用枳术丸加减。 (1)根据惠儿病情，闸述辨证要点内容。 (2)根据治疗方药，简述服药护理措施(煎药方法、服药时间、剂量、温度)。 (3)试述患儿的施护要点

(1) 辨证要点内容

依据 “四诊合参”，辨证要点围绕 “脾虚为本、食滞为标” 展开：

1. 脾虚辨证依据：患儿平素 “身体瘦弱、食少纳呆、周身无力、语声低微”，属脾虚气弱之象 —— 脾主运化，脾虚则运化无力，气血生化不足，故形体瘦弱、乏力；脾失健运则胃纳不佳，见食少纳呆；舌淡、苔少薄白，脉细，均为脾虚气血亏虚之征。

2. 食滞辨证依据：患儿因 “贪凉饮冷” 诱发 “腹部胀痛拒按、大便 2 日未行”，属食滞胃肠之象 —— 生冷食物损伤脾阳，加重运化障碍，食积停滞胃肠，气机不畅则腹胀腹痛；食积内阻，传导失司则便秘；强食则脘闷加重，为食滞不化之表现；脉弦，为气机郁滞之征。

3. 标本关系：本案以 “脾虚” 为根本病机（素体虚弱），“食滞” 为诱发因素（贪凉饮冷），属 “本虚标实” 证，辨证需兼顾脾虚与食滞的主次关系，护理与治疗均需 “健脾” 与 “消食” 并举。

(2) 服药护理措施（枳术丸加减）

1. 煎药方法：

◦ 药材处理：枳实（破气消积）、白术（健脾益气）为核心药，若方中含麦芽、神曲等消食药，需后下（煎药出锅前 10-15 分钟加入），避免久煎耗散消食之力；

◦ 煎煮器具：选用砂锅或陶瓷锅，忌用铁锅、铝锅（防止药物成分与金属反应）；

◦ 水量与时间：加水量以没过药材 3-5cm 为宜，浸泡 30 分钟后大火煮沸，转小火煎煮 20-25 分钟，取药汁约 100-150ml（患儿用量），可煎煮 2 次，将两次药汁混合后分次服用。

1. 服药时间：

◦ 宜在 “饭后 30 分钟 - 1 小时” 服用，因枳术丸功效为 “健脾消导”，饭后服药可直接作用于胃肠，促进食物消化吸收，减少空腹服药对胃肠的刺激（患儿脾虚，胃肠功能较弱）。

1. 服药剂量：

◦ 依据第七版《中医护理学》“儿科用药剂量原则”，7 岁患儿剂量为成人剂量的 1/3-1/2，具体遵医嘱（如成人每日 1 剂分 2 次服，患儿可分 3 次服，每次 30-50ml）；

◦ 服药时若患儿抗拒，可少量多次喂服，避免强行灌服引发呕吐。

1. 服药温度：

◦ 需 “温服”（药汁温度 38-40℃），患儿脾虚且曾贪凉饮冷，温服可助脾阳运化，避免过冷（损伤脾阳）或过热（刺激咽喉、胃肠）加重不适。

(3) 施护要点

1. 饮食护理：健脾和胃，消食导滞

◦ 急性期（腹痛腹胀明显时）：暂予清淡易消化流质 / 半流质饮食，如小米粥、山药粥、烂面条，少量多餐（每日 5-6 次，每次 50-100ml），避免加重胃肠负担；忌生冷（如冰淇淋、冷饮）、油腻（如炸鸡、肥肉）、甜腻（如蛋糕、巧克力）食物。

◦ 缓解期（腹痛减轻、有食欲后）：逐渐过渡至软食，如蒸蛋羹、蔬菜泥（胡萝卜、南瓜），可适量食用健脾消食之品，如山楂粥（少量，避免过酸伤胃）、炒麦芽水，帮助消化；仍需控制食量，避免 “强食”。

1. 腹部护理：理气通腑，缓解腹痛

◦ 顺时针按摩腹部：患儿取仰卧位，护士 / 家属用手掌（掌心预热）顺时针按摩腹部（以脐为中心，半径 3-5cm），力度轻柔，每次 5-10 分钟，每日 2-3 次，促进胃肠蠕动、缓解腹胀腹痛；

◦ 艾灸温脾：遵医嘱可艾灸 “中脘”“足三里” 穴（中脘穴：脐上 4 寸，足三里：外膝眼下 3 寸），每次 10 分钟，每日 1 次，温通脾阳、助运化（注意防烫伤，可隔姜灸）。

1. 排便护理：通腑导滞，防燥结

◦ 观察排便情况：记录大便次数、性状（干硬 / 稀溏）、量，若 2 日未行，可遵医嘱用开塞露（儿童型）或中药灌肠（如大黄水，需稀释），避免强行排便损伤肛门；

◦ 增加水分摄入：每日饮温开水 100-150ml（分次饮用），避免唇干、大便燥结。

1. 情志与休息护理

◦ 情志安抚：患儿腹痛时易哭闹，需通过玩具、讲故事等方式转移注意力，避免哭闹加重气机郁滞；

◦ 休息保障：保证每日充足睡眠（10-12 小时），避免过度活动消耗体力，促进脾阳恢复。

1. 病情观察：监测患儿腹痛发作频率、持续时间、缓解方式，观察食欲、进食量、大便情况及精神状态；若出现腹痛加剧、呕吐、发热、便血，需立即报告医生。

案例 6：谢某（新型冠状病毒肺炎，初期痰热壅肺，后期阳气欲脱、腑热内结）

谢某，女，56岁。2020年6月12日因出现高热、咳嗽，咳痰黄黏，喘憋气促而入院。入院时，伴有大便不畅，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。入院诊断为新型冠状病毒肺炎。入院第2日，即出现呼吸困难，呼吸衰竭，行气管插管机械通气，病情进一步加重，6月15日进行ECM0 生命支持治疗，出现神昏，烦躁，汗出，肢冷，舌质紫暗，苔厚腻，脉浮大无根。遵医嘱，益气固脱，通腑泄热，以"人参、生大黄、葶苈子"为基本处方，配合给予安宫牛黄丸。患者病情逐步稳定，于6月26日患者成功撤除ECM0.7月3日撤除呼吸机。 (1)根据患者的病情，阐述其辨证要点。 (2)根据患者的临床表现，简述病情观察的主要内容。

(1) 辨证要点

1. 初期（入院时）：痰热壅肺证

◦ 症状辨证：高热、咳嗽、咳痰黄黏（热邪犯肺，炼液为痰），喘憋气促（肺失宣降，气机不畅），大便不畅、小便短赤（热邪伤津，腑气不通）；

◦ 舌脉辨证：舌红、苔黄腻（痰热内蕴），脉滑数（痰热壅肺之象），符合 “痰热壅肺” 的辨证要点。

1. 后期（ECMO 治疗期间）：阳气欲脱、腑热内结、瘀血内阻证

◦ 阳气欲脱辨证：神昏、烦躁（神明失养），汗出、肢冷（阳气虚衰，不能固摄津液、温煦四肢），脉浮大无根（阳气虚极，虚阳外越）；

◦ 腑热内结辨证：仍有大便不畅（前期热邪未清，腑气不通），遵医嘱用 “生大黄” 通腑泄热，佐证腑热内结；

◦ 瘀血内阻辨证：舌质紫暗（气血运行不畅，瘀血内停），苔厚腻（痰浊瘀血互结），符合 “阳气欲脱为本、腑热瘀血为标” 的虚实夹杂辨证要点。

(2) 病情观察的主要内容

1. 生命体征监测（核心重点）

◦ 体温：监测体温变化（每 1-2 小时 1 次），观察高热是否消退、有无低热反复（热邪是否清除）；

◦ 呼吸：观察呼吸频率、节律、深度，监测血氧饱和度（SpO₂）（维持≥94%），记录呼吸机 / ECMO 参数（如潮气量、PEEP、ECMO 血流量），评估喘憋气促、呼吸困难是否缓解；

◦ 脉搏、血压：监测脉搏（每 30 分钟 - 1 小时 1 次），观察脉率、脉律（是否浮大无根、细弱）；监测血压（每小时 1 次），警惕血压下降（阳气欲脱加重）。

1. 意识与精神状态观察

◦ 意识状态：用 GCS 评分评估意识（每 2 小时 1 次），观察神昏、烦躁是否改善，有无嗜睡、昏迷加深（阳气恢复或恶化的标志）；

◦ 精神状态：观察患者是否有烦躁不安、谵妄，记录情绪变化，判断神明是否得养。

1. 呼吸道与痰液观察

◦ 痰液：观察痰液颜色、性质、量（如黄黏痰是否转为白稀痰），记录痰培养结果，评估痰热是否清除；

◦ 呼吸道通畅度：观察气管插管固定情况，监测气道压力，及时吸痰（严格无菌操作），观察吸痰时有无血性痰（警惕肺损伤或瘀血）。

1. 二便与津液观察

◦ 大便：记录大便次数、性状、量（遵医嘱用生大黄后，观察是否排便、大便是否通畅，避免腹泻过度伤津）；

◦ 小便：记录尿量（每小时 1 次），观察小便颜色（是否从短赤转为清长），评估津液恢复情况；若尿量＜30ml/h，警惕肾功能损伤或血容量不足。

1. 出汗与四肢情况观察

◦ 出汗：观察出汗部位、量（如自汗、盗汗），记录汗出是否减少、肢冷是否缓解（评估阳气恢复情况）；若仍大汗淋漓、肢冷加重，提示阳气欲脱未改善。

1. 舌脉与用药反应观察

◦ 舌脉：每日观察舌质（紫暗是否减轻）、舌苔（黄腻 / 厚腻是否消退），触摸脉象（是否从浮大无根转为有力），评估辨证与治疗是否相符；

◦ 用药反应：观察服用 “人参（益气固脱）、生大黄（通腑）、葶苈子（泻肺平喘）” 及安宫牛黄丸（开窍醒神）后的反应，如神昏是否转清、喘憋是否减轻；若出现腹泻加重、腹胀，需调整生大黄用量。

1. ECMO 与呼吸机相关观察

◦ 监测 ECMO 管路有无渗血、血栓，观察穿刺部位有无红肿、感染；

◦ 监测呼吸机参数与血气分析结果（如 PaO₂、PaCO₂、pH 值），评估肺功能恢复情况，为撤除 ECMO、呼吸机提供依据。

1. 并发症观察：警惕肺部感染加重、消化道出血（应激性溃疡）、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC），观察有无呕血、黑便、皮肤瘀斑、尿量减少，定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能。