养老机构老年人衰弱评估表模板-身体能力评估

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养老机构老年人衰弱评估表模板-身体能力评估
护理之声  李冰  仅供参考​
一、基本信息​

• 姓名：____________________​
  

• 年龄：______岁​
  

• 性别：□男 □女​
  

• 入住养老机构时间：____________________​
  

• 联系方式：____________________​
  

二、身体功能评估​
（一）肌肉力量​

• 握力测试：使用握力计测量，单位：kg​
  

• 优势手握力：______kg​
  

• 非优势手握力：______kg​
  

• 参考标准：男性握力正常范围一般为 30 - 50kg，女性为 20 - 35kg 。低于正常范围提示肌肉力量下降 。​
  

• 坐立试验：观察老年人从标准座椅上站起并坐下 5 次所需时间，单位：秒​
  

• 完成时间：______秒​
  

• 参考标准：正常情况下，老年人完成 5 次坐立试验应在 30 秒内，超过 30 秒表明下肢肌肉力量及身体功能可能存在问题 。​
  

（二）平衡能力​

• 闭目站立试验：老年人闭目站立，记录能保持站立姿势的时间，单位：秒​
  

• 站立时间：______秒​
  

• 参考标准：健康老年人一般能闭目站立 10 秒以上，若站立时间小于 10 秒，提示平衡能力下降，跌倒风险增加 。​
  

• Tinetti 平衡与步态量表评估​
  

• 坐位平衡：​
  

• 0 分：需他人搀扶才能保持坐位平衡。​
  

• 1 分：坐立时身体前倾，有摇晃，但无需他人搀扶。​
  

• 2 分：能稳定坐立。​
  

• 站立平衡：​
  

• 0 分：不能站立。​
  

• 1 分：需他人搀扶才能站立。​
  

• 2 分：独自站立不能维持 30 秒。​
  

• 3 分：能独自站立 30 秒，但需双脚分开或扶持。​
  

• 4 分：能双脚并拢独自站立 30 秒。​
  

• 行走步态：​
  

• 起步：​
  

• 0 分：需他人帮助才能起步。​
  

• 1 分：起步犹豫或需多次尝试。​
  

• 2 分：能正常起步。​
  

• 步幅：​
  

• 0 分：步幅不一致，或一侧步幅明显减小。​
  

• 1 分：步幅较小，双侧基本一致。​
  

• 2 分：步幅正常。​
  

• 步宽：​
  

• 0 分：行走时双脚间距过宽或过窄。​
  

• 1 分：双脚间距稍宽于正常。​
  

• 2 分：双脚间距正常。​
  

• 行走稳定性：​
  

• 0 分：行走时明显摇晃，需他人扶持。​
  

• 1 分：行走时有轻微摇晃，但无需他人扶持。​
  

• 2 分：行走稳定。​
  

• 转身：​
  

• 0 分：转身困难，需多次转身或他人帮助。​
  

• 1 分：转身缓慢，需 3 - 4 步完成。​
  

• 2 分：能正常转身，2 步内完成。​
  

• 总分：______分​
  

• 参考标准：Tinetti 平衡与步态量表总分 0 - 24 分，得分越低，平衡与步态功能越差，跌倒风险越高。19 - 24 分为低风险，12 - 18 分为中风险，0 - 11 分为高风险 。