姑息治疗与安宁疗护呼吸系统用药原则8

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姑息治疗与安宁疗护呼吸系统用药原则8
姑息治疗与安宁疗护基本用药指南
海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会

护理之声编辑 转载请注明

5.2　呼吸道分泌物过多 / 临终咽喉哮鸣

5.2.1　概述　呼吸道分泌物过多是指患者在多种因素影响下，出现了意识减退、咳嗽及吞咽的反射抑制，导致大量分泌物累积在气道内，是终末期患者常症状［72］ 。濒死期患者在极度衰弱的状态下，因气道内累积的大量分泌物随着呼吸振动所产生的声音称为临终咽喉哮鸣 ［72，101］ 。LOKKER 等［102］ 研究显示，12%~92% 的患者在濒死阶段出现临终咽喉哮鸣。

5.2.2　用药推荐　可使用抗胆碱药物如东莨菪碱治疗临终患者的咽喉哮鸣（Ⅱ，A） ［2，101，103-106］ 。丁溴东莨菪碱不易透过血 - 脑脊液屏障，对中枢作用较弱，在治疗临终患者呼吸道分泌物过多时可优先考虑［46，72］ 。丁溴东莨菪碱，皮下注射 20~60 mg，1次 /4 h ［55］ 。

5.2.3　注意事项　（1）若患者处于临终期，应及时使用药物缓解症状，有效减少吸痰次数，避免因频繁吸痰，增加患者痛苦。（2）肺水肿或胃食管反流引起的咽喉哮鸣，可鼓励患者采用直立或半卧位，便于体位引流，增加舒适度 ［1］ 。

5.3　咳嗽 / 咳痰

5.3.1　概述　咳嗽是延髓咳嗽中枢受到刺激后产的防御性神经反射，具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用。借助咳嗽将痰液排出的过程称为痰。咳嗽按性质可分为干咳与湿咳，通常以每天痰量 >10 ml 作为湿咳的标准 ［49，107］ 。EDMONDS 等 ［108］和 WEE 等 ［109］ 的研究显示，终末期慢性肺部疾病患者咳嗽的发生率约为 26%，终末期肺癌患者咳嗽的发生率约为 22%，在生命的最后一年，严重影响患者的生活质量。

5.3.2　用药推荐　中枢性镇咳药物如可待因，口服15~30 mg，3~4 次 /d，因其镇咳作用强而迅速，且兼具镇痛和镇静作用，可用于病因不明、治疗效果欠佳的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳患者［1，107］ （Ⅱ，A）。右美沙芬作用与可待因相似，

但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性，适用于预生存期较长的成人慢性咳嗽患者 ［107］ （Ⅱ，A）。湿咳可使用黏液稀释剂如羧甲司坦，口服

500 mg，3 次 /d，降低痰液的黏稠度，提高咳嗽对气道分泌物的清除效率 ［107，110］ （Ⅱ，A）。

5.3.3　注意事项　（1）多痰患者禁用可待因，以防止因抑制咳嗽反射而使痰液阻塞呼吸道，或继发感染而加重病情［23］ 。（2）服用羧甲司坦时应注意避免同时应用强力镇咳药，以免稀化的痰液堵塞呼吸道［23］ 。

5.4　咯血

5.4.1　概述　咯血是指喉及喉以下呼吸道血管、毛细血管破裂或渗透性增高导致出血，经咳嗽动作从口腔排出［111］ 。咯血通常发生在晚期恶性肿瘤患者中，最常见的原因是肿瘤转移或感染［58］ 。HOLLEN 等 ［112］研究显示，在肺癌患者中咯血的发生率约为 41%。

另一项临床研究发现，约 3% 的肺癌患者在临终期出现大咯血 ［113］ 。

5.4.2　用药推荐　纤溶蛋白溶解药物如氨甲环酸，可减少咯血量并缩短咯血时间［1，114-115］ （Ⅱ，A）。氨甲环酸 1.5 g，即刻口服，之后口服 1 g/ 次，3 次 /d。如果 3 d 后咯血未缓解，增加剂量至 1.5~2.0 g/ 次，

3 次 /d。当患者停止咯血的时间达 1 周，可将氨甲酸剂量减少至 0.5 g/ 次，3 次 /d，或酌情停用 ［1］。

5.4.3　注意事项　（1）终末期患者反复出现咯血时，常提示预生存期缩短。（2）原则上初次咯血的患者，不需立即使用镇咳药物，应首先鼓励患者将血痰咳出 ［116］。咯血会引发患者和家庭成员的恐慌，应加强对患者的舒适照护并与家庭成员进行及时的沟通和心理疏导。

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