整合性照护 Integrated Care

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整合性照护 Integrated Care

台湾联新国际医疗

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整合性照护是一种将诊断、治疗、照护、复健、健康促进等相关服务的投入(inputs)、传递(delivery)、管理与组织链接在一起的概念，整合是在改善服务的可近性、质量、用户满意与效率的一种方法。

整合性照护（integrated care）系指各类专业机构、单位、服务线及人员，有系统地规划、管理及提供个案所需要的健康相关照护服务。世界卫生组织给整合性照护的定义为:”整合性照护是一种将诊断、治疗、照护、复健、健康促进等相关服务的投入(inputs)、传递(delivery)、管理与组织链接在一起的概念，整合是在改善服务的可近性、质量、用户满意与效率的一种方法。”

整合 (integration) 源自于拉丁语中的” integer”' 意即全部( whole) 或是整体 (entire) ，也就是将「部份」加以组合或是使「部份」成为「一体化」。整合性照护及其相关的名词在90年代的健康照护相辟的文献中不断出现，这些用词意涵虽然不见得完全相同；整体而言，多是指将使用者所需要的服务能相互连结，有些是跨服务方案、跨居住处所或跨专业领域的连结或整合。

二十世纪中期以后，由于教育普及、经济发展以及崇尚专业主义，每一专业各有其独特性，透过立法程序保障各自专业领域，由提供者观点，专业服务有其贡献；一旦专业分工后无法合作、则衔接或是连结易产生问题。专业间易有重迭( duplication) 、落差 (gap) , 服务资源呈现片断、不完整(fragmented)，彼此间衔接不足，服务则呈现僵化 (rigidity) ，不易及时响应 (non-responsiveness) 使用者的需求，加上资源的有限性，整合 (integration) /策略联盟 (strategic alliance) 成为平衡质量与成本的重要策略之一。

整合照护服务提供可以发生在机构、社区，甚至个案家中。医疗照顾者在落实整合性照护服务理念时，必须要透过协调与沟通的机制，来突破有形的组织界线（boundary），确保无隙的服务（seamless service），这与过去医疗业所强调的「疾病治疗」狭义概念有所不同的。整合性照护概念强调医疗业者在提供个案健康照护时，必须突破过往以医疗专业分工的模式（以提供者为中心）；而采用顾客导向的设计模式（以病人为中心）。

整合的范畴包括:政策、财务、行政、管理、 服务输送以及服务本身。在急性医疗体系的医院， 专业间的团队服务 (multidisciplinary / interdisciplinary team approach) 早已存在，这种整合着重在病人 或个案所需服务的整合，但是医院与社区中组织层级所合作的协同照护，则往往需要政府政策的引导，比较有普遍实施的可能。

随着疾病型态慢性化的发展趋势，对慢性病症者、身障者或是老人等，不仅是因其失能，也多因其病症的复杂性，多数需要的不只是单一服务，可能需要两种以上的健康照顾 (health care) 、同时需要日常生活中所需的社会照顾 (social care) ，甚至其他相关的服务，例如餐食、住宅、交通等服务才足够让他们维持独立、自主的生活。

自1990年代以来，西欧国家，特别是对健康弱势族群者，提出「整合性服务」 的概念，将健康照顾 (health care) 与社会照顾( social care) 整合成为系统或网络，以提高服务的可近性、 增进服务质量与成本效益。整合性的照顾是全球医疗照护体系的发展趋势，它反应过去健康照护系统不连贯、片断化的问题。在各国的医疗改革中重新的照顾组织安排，我们将可见到健康照护有更多的协调与整合。

近年，因全球化、人口老化、贫富不均及气候变迁的影响，我们面临疾病负担加重、长期照护量能不足、资源分配不均及新兴传染病等的威胁。因此，台湾地区的卫生及福利政策规划也面临极大的挑战。面对这些威胁，联新国际医疗坜新医院（简称：坜新医院）秉承联合国所提之2030永续发展目标(Sustainable Development Goals, SDGs)，以健康、幸福、公平、永续为核心价值，以实现 「共享生活幸福平等,全人全程安心健康」为目标。秉持全人服务医疗，谨遵「全科、全人、全家、全社区」的照顾理念，建构无围墙的医院。

近年，为提升全民照护质量，以及有效的应用资源，台湾地区医疗卫生的主管部门也大力推展整合医疗照护输送体系，建构在地化、连续性、整合性之公共卫生与医疗服务网络。坜新医院多年的社区医疗经营经验，成为台湾地区乃至全亚洲社区医疗的先驱。特别是坜新医院的“整合性社区照护模式”为台湾的初级保健建立了里程碑，它架接了社区医疗群与医院的合作，产生一个具多专业水平整合的初级照护系统，同时与医院链接产生垂直整合。 社区医疗工作的关键在于从全人医疗，全人照护的角度出发，以人而非以疾病为中心。在坜新医院所有科别医师都必须有前、后端医疗照护的概念与经验。也就是进行预防筛检、卫教、健康促进等工作。走过高度注重专科发展的年代，坜新医院逐步扩展的整合性健康照护模式，成为其他医院效法与学习的对象。在台湾的二代健保法里，进一步将家庭责任医师纳入法规里，这也展现台湾建构以社区为基础的整合医疗系统的决心。同时，也见证联新国际医疗集团对于体系发展的真知灼见。

作者：张焕祯 台湾坜新医院院长/上海禾新医院院长