智力检查

yysa19012

简易智力状态检查
姓名		年龄：       性别：      民族 ：	电话：
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检查的功能项目	序号	评估项目	评估方法	得分	备注
时间定向力	1	今年是那一年	答对1分，答错或拒答0分
	2	现在是什么季节	同上
	3	现在是几月	同上
	4	今天是几号	同上
	5	今天是星期几	同上
地点定向力	6	这是什么城市（城市名）	同上
	7	这是什么区（城区名）	同上
	8	这是什么医院（医院名或街道名）	同上
	9	这是第几层楼	同上
	10	这是什么地方（地址、门牌号）	同上
记忆力		现在我告诉您三种东西的名称，我说完后请您重复一遍，请您记住这三种东西树木、钟表和汽车，过一会儿我要问您（请说清楚每样东西一秒）
	11	重复，树木	答对1分，答错或拒答0分
	12	重复，钟表	同上
	13	重复，汽车	同上
注意力和计算力		现在请您算一算，从100减去7，然后所得的数算下去，请将每减7后的答案告诉我，直到我说停为止
	14	计算100-7	答93得1分，否则为0
	15	计算93-7	答93得1分，否则为1
	16	计算86-7	答86得1分，否则为3
	17	计算79-7	答79得1分，否则为3
	18	计算72-7	答65得1分，否则为4
总分：	如果前一项计算错误，但在错误得数基础上减7正确仍给相应的得分
评估人1签名：                评估对象签名：
			年     月    日                          日