三步掌握ICU床旁交接班

zhouhaifa

三步掌握ICU床旁交接班

1.交班者站于患者左侧、接班者站于患者右侧——核对患者个人信息

     与患者（昏迷、清醒）沟通、自我介绍：“早上好，现在我们护士换班了，我是您今天的床位护士，我叫***，你可以叫我***”“您昨晚睡得如何，有什么不舒服吗？伤口：疼痛？术后：排气？”交接班中各种操作前的解释。交班者汇报：床号、姓名、性别、年龄（新病人）、入住时间、病情  诊段、手术名称、麻醉方式、  抢救过程、出入量情况、心理 、过敏史等 。

2.交接患者病情及处理措施（从上往下）先观察病人的意识、瞳孔、生命体征 。

（1）体温：正常、不升、发热、处理措施。

（2）心率、心律：浮动范围、强心药的药名、剂量、 浓度、速度、用药后的反应。                                      

（3）血压：浮动范围，血管活性药的药名、剂量、速度、浓度。   

（4）SPO2:浮动范围，影响因素。

（5）呼吸：呼吸形态、自主/辅助、频率。

（6）监护仪报警设置（BP、HP、SPO2、R）。

     

3.由头到脚交接及护理评估   

头部：

（1）评估患者清醒程度（呼唤名字、拍肩膀） （2）昏迷病人进行GCS评分

（3）检查瞳孔（大小、形状、对称性、对光反应）  (4)检查眼、耳、口、鼻的清洁

（5）检查鼻胃管（深度、通畅、固定正确、负压球）

（6）气插管（深度、通畅否、固定正确否、呼吸机参数、报警设置及湿化、气切患者、插管患者等交接吸痰效果，观察色、质、量。）

（7）检查颅内压及头部引流管（刻度、高度、通畅度、固定正确否、引流液的色、质、量。）

颈部 ：

（1）检查皮肤：完整性、有无肿胀、瘀伤。 （2）检查气管有无移位。

（3）检查颈部导管（是否固定完好、周围有无渗血或感染） （4）如有气管切开（检查敷料渗液、切口有无红肿、感染，气囊充气合适否、气切日期、固定带松紧度、固定好否）

（5）如有中心静脉导管（检查置管及敷贴更换日期、穿刺点有无红肿、渗出、感染，回血、输液、营养液、气切湿化液、推泵输注液等的标签、剂量、余量、通畅度和输注速度。  

胸部 ：

（1）有无触觉性震动

（2）用听诊器听：肺音（由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸，最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较）

（3）检查胸部伤口（确保敷料固定好、观察有无渗血和感染） （4）检查胸部引流管（确保固定好、确保引流管通畅、引流液颜色、性状、量）

腹部 ：

（1）肠鸣音

（2）触诊（膨胀、变实、触痛）  (3)  检查腹部引流管（确保敷料固定好、观察有无渗血和感染、引流管固定好、确保引流管通畅、引流液颜色、性状、量）

会阴

（1）检查会阴部导管（确保固定好、确保引流管通畅、引流液颜色、性状、量）

（2）检查会阴（卫生情况、皮肤损伤、压疮、有无失禁、尿管）

手部 ：

（1）检查皮肤（温度、灌流、有无水肿）

（2）检查伤口

（3）检查静脉确保通常（检查置管及敷贴更换日期、穿刺点有无红肿、渗出、感染，回血、输液、输血是否通畅，有无疼痛、渗漏；有无输液单、输血单，  血型标识卡；输液管内有无异物，变色、浑浊、沉淀；输液速度是否与输液单相符；有无不良反应）

脚部 ：

（1）检查皮肤（温度、灌流、有无水肿） （2）检查伤口

（3）检查静脉确保通常（检查置管及敷贴更换日期、穿刺点有无红肿、渗出、感染，回血、检查置管及敷贴更换日期、穿刺点有无红肿、渗出、感染，回血、输液、输血是否通畅，有无疼痛、渗漏；有无输液单、输血单，  血型标识卡；输液管内有无异物，变色、浑浊、沉淀；输液速度是否与输液单相符；有无不良反应））

(4)检查双腿早发现深静脉血栓。

背部 ：

检查背部（皮肤完整性、有无伤口、伤口敷料渗血、渗液、压疮分期、处理。有皮肤异常情况记录或皮肤情况发生改变的患者详细交接，由两位护士共同确认皮肤情况（与记录相符合）。）  

4.主要检查阳性结果

心电图、化验报告、影像学等

5.治疗

已完成的治疗、未完成的治疗、特殊治疗 等

6.物品、口服药、外用药

位置、用量、用法、时间、效果 等

7.其他特殊情况

假牙、牙齿松动、特殊护理需求、医生特殊交代等