多学科合作 注重隐私安全节选

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复旦大学附属华山医院 邵晓隽

临床学习感悟

我参观学习的重点是心胸外科重症监护护理。期间我也曾有幸跟随刘老师在门诊观摩，在英国无论门诊还是病房查房，医生是不穿白大褂的，约定俗成的要求着正装，接触患者时把衣服卷到肘关节部位，护士或其他工作人员都是短袖的工作服，因为根据研究得出结论，长袖白大衣的袖口是院内感染的重要污染源，所以在从来没看见医护人员穿长袖工作服。门诊病人都是预约就诊，例如心胸外科门诊每日一般预约15个病人左右。由于病人是由GP转诊而来，因此病史、体格检查结果、初级的辅助检查等都已经很清楚地呈现于医师面前。病人、医师相互之间非常的尊重和信任，见面时亲切的问候，耐心而详细的询问和解释病情，期间会开一些小玩笑，气氛轻松自如，离开时礼貌和友善的告别都让我记忆深刻。门诊病人等待时都非常安静。每个病人完成就诊后，医师用一个麦克讲明病人的病情及诊断处理意见，相应的软件会将声音转化为文字信息自动录入电脑网络。由于预约病人数量少，医师有充裕时间为病人解释病情、治疗措施、并发症、预后等。虽然效率较低，但医患之间沟通顺畅，关系和谐，这是我们虽然无法做到但应努力去做的。

Hammersmith Hospital心胸外科共有A6、A9两层病房，大约20张普通床位，16张重症监护室，每年大约完成1000余台心胸外科手术，其中心脏外科手术中约60%为冠脉手术，40%为瓣膜手术，大血管手术量较少，不开展先心病手术。心胸外科手术室（Theater）有3个，每个Theater均配备麻醉间、护理材料间、手术间和洗手间(两个Theater共用一个)，与国内大多数医院的手术室不同。

病人为中心的多学科合作

汉默斯密斯医院每个病房随处可以多学科团队的人员聚集在一起为患者提供医疗服务。在普通病房我们看到了康复团队，临床药师团队，临床重症与急救团队，床位管理经理，社工组织，语言支持小组的共同协作。有一次在病房发现病床有一位患者突然病情恶化，医务人员拉了床头的紧急情况栓，走廊开始响起滴滴的警报，所有的医务人员纷纷赶往该名患者旁进行帮助，3分钟后一群身穿绿色衣服的重症与急救团队人员接到消息赶到，他们其中包括了麻醉师，资深重症医师，急救护士，大家一起各司其责合作抢救病人。让人感觉到很安心，病人出现任何情况都不是你一个人在战斗，会有不同专业的人来共同协作。病人出院对于在全民公费的医院是一个头疼的问题，因为如果大量病人占据床位不出院，等待住院的病人名单越来越长，他们的病情也会随着等待的时间恶化。所以每天康复团队会对无法及时出院的病人进行行动力评估指导给出专业意见，看患者是推迟出院还是直接出院回家或者养老院。药师会每日跟踪可能出院患者开具药物，做药物宣教。如果遇到死皮赖脸不愿意出院回家的病人，社工会来和患者，家属沟通做好出院心理疏导，还会帮助其联系养老院。床位管理经理会协调每日床位安排，一旦有空床会按照预约单顺序安排病人入院，还会同时监管CCU和2个普通病房及胸痛中心的床位协调，掌握所有病人出院转院转科床位情况。伦敦是一个国际化大都市，很多国家的人都在这个城市生活，在医院也会面对很多国家的病人，如果有不会说英语的病人，医院的语言支持小组会有专人过来协助翻译。病人不用担心因为自己不会说英语而不能得到及时治疗。

       病人安全与医务人员的安全

对于每一个医院来说，保护病人的安全是非常重要的。在汉默斯密斯医院，医务人员随时保护患者的隐私，医疗操作时如果单人间必须关门，如果3人间必须拉床帘。就连医生查房询问病情都是拉床帘。虽然拉床帘不能阻止声音的泄露，但是给与患者充分的私人空间，给与他们安全感让他们自由的向医生倾诉自己的病情以及顾虑。为了降低病人感染的风险，家属进入病房之前与离开病房时候都自觉进行手卫生。医务人员的手卫生做的也非常好，每人都会在口袋里面放小瓶手部消毒剂随时随地的做好手卫生。

在输液时，为了防止玻璃安瓶药物可能带来玻璃碎渣进入人体的风险，抽吸的针头带有过滤装置。病房的药物全部上锁，并且全部必须带包装，药片上都有特定标志来提醒医务人员药物的种类。药房每周有专门人员下病房核查病房储存的药物情况，如果某类药物储存过多会被收走，储存量不够会酌情增加量；如果有快要过期的会进行标注或者回收。医务人员使用时再进行药物二次查对。同时不光病人的安全重要，医务人员的安全也很重要。在保护医务人员安全方面，NHS不惜成本。手消剂，一次性小中大尺码手套，塑料围裙，消毒湿纸巾随处可见。治疗盘，治疗车，仪器，床垫统一都使用消毒湿巾擦拭，便捷，卫生。换床单都必须戴手套，戴塑料围裙。带我的老师每天提醒我做好手部消毒，戴好手套围裙，这样的环境下医生不穿白大褂只需将袖口拉至胳膊，护士的服装可以穿回家。所有带针头的的设备都会有回套罩住针尖，配输液的针为钝性，护士意外刺到自己皮肤也不会造成损伤。让我影响最深的是抽血的固定套管，类似于针筒，单人操作时将储血管套入非常便利，而且不会出现医务人员刺伤自己的情况出现。

便利的医疗电子系统与仪器

汉默斯密斯医院拥有着先进的医疗电子系统。与国内不同，这里基本不大需要纸质病历，你见不到医务人员到处找病历，因为除了必要的签字，才需要病历，而且他们写的病历也都很简单。每天医务人员几乎每人一台移动式电脑，替代了纸质病历。通过这台联网电脑，可以打开医疗电子系统或者任何外网网页，包括NHS官网，可以随时查阅各种资料，指南，获取各种表格。当医务人员在发药或者开处方对药物不是很清楚的情况，可以打开美杜莎系统，这里包括了全英国正在使用药物的所有信息，剂量，副作用，成分等。如果在值夜班时候发现需要使用的药物本病房没有，可以直接打开美杜莎系统查本院其他病房储存的备药，进行外借，非常方便。医生护士共用一个电子系统，通过插入自己的工号卡，查看病人医嘱，医疗记录，护理记录，病人生命体征，检查结果非常便捷，无需频繁切换系统。在护理方面，对于患者的各类评估工具非常全面，和国内相比更为细致，除了基本的压疮，跌倒，疼痛等评估，还有营养，吞咽，意识，伤口，移动力评估。其中我最为感兴趣的是跌倒评估，在心内科由于其疾病特殊性经常有患者发生跌倒，在这个医院的跌倒评估有一项是关于体位性低血压测量来看跌倒风险，如果患者平躺与站立1分钟收缩压相比差距20mmHg以上，该患者很有可能在改变体位的时候发生跌倒，那么医务人员需要提高警惕格外小心该类患者。医院所有仪器小巧易携带，方便医务人员的工作，比如耳温枪，移动式心电监护仪，便携式彩超机，迷你注射泵等。医院内线电话采用语音系统，拿起电话按下9#，说出你想要连线的科室，系统识别后自动拨号，不要像等待人工转接或者人工报号自己再拨打电话那样的麻烦。

       护士的多重角色与管理

在汉默斯密斯医院，这里的护士有着多重身份和角色。这里的护士分为3类，她们在医院起着非常重要的作用，包括一般注册护士（Registered  Nurse,RN）、临床护士专家(Clinical Nurse Specialist,CNS)和高级实践护士(Advanced Practice Nurse,APN)。一般注册护士可以从事基础护理工作，给予患者做日常护理检查和操作，如静脉穿刺，给药等。这类护士多在病房作为责任护士为患者提供整体护理。临床护理专家必须具有学位或高级文凭，可以在指南指导下从事专业实践。比如PICC的CNS，还有糖尿病CNS，还有手术室里面的CNS。印象最深的是手术室的CNS，他的主要工作是独立取大隐静脉，且缝合伤口，技术比某些普通医生还要好，很多医生都愿意和他合作，受到尊重，曾经有一天3台手术间主任医师都在请求与他合作。高级实践护士是护理实践领域的专家，具有本专业领域内的处方权，在该医院可以完全取代初级医生。我所在的病房，APN会每天来很早，查看所有病人病历，准备汇报，写查房出院记录，开医嘱，并且取代住院医生进行值班，处理病房所有病人问题。主任非常喜欢经验丰富的ANP ，愿意与他们合作工作。因为ANP比某些医生更加厉害。在这里，每一位护士都非常自豪，受到尊重。只要你有梦想肯努力，每一位护士都会找到适合自己的职业角色。

与国内相同，这家医院也是护理部主任，片区护士长，护士长的层级结构进行护士管理。RN的责任护士的层级从5级升高到9级。最低的5级是称Assistant Nurse,然后是Staff Nurse,Midwife,Sister Nurse,最高Senior Nurse。每天上班都有一个Sister监管整个病房，她除了做好自己的责任护士管床工作，还需要担任更多的职责。比如所有护士遇到困难问题都需要报告这位Sister求助处理，必要时Sister才求助护士长。她还负责与病房医生及多学科团队合作处理病人的问题。负责当天所有病人交接班工作。由于监管病房这位Sister Nurse 责任较多，所以都会挑选经验丰富能力较强担任，相应的薪酬较高。每个病房门口每天都会公开当天值班护士层级以及个数。并且公示当天负责监管的Sister Nurse名字，展示不同层级护士服装颜色，便于病人家属识别。如果当天上班护士人数不够，护士长会与中介机构联系，付钱聘请中介机构的RN来病房上班，保障人力资源。

护士的继续教育方式也比较多元化。包括必须课程及选修课程及年终个人评价。对于必须课程包括面授与网络学习课程，全部员工每三年接受强制性知识更新课程。新员工头三个月接受入职训练。内容包括：火灾，跌倒，医疗废物手卫生，急救知识等基本课程。选修课程会邀请医生，药师等针对不同专业的医务人员开设的相关课程，比如对于心血管专业会开设心血管药物副作用及注意事项课程，TAVI手术介绍课程等。年终个人评价由高年资的Sister一对一的和低年资RN进行沟通，由于关乎职位晋升大家都认真对待，评价自己去年学习到什么技能，现存的不足之处，今年的学习计划。Sister会根据该护士平常表现，给出学习的建议与安排，更能体现个性化的培训。个人评价最后汇总上传系统由护士长进行审核。

光阴荏苒，三个月很快就过去了，我们在这里每天都很充实，学到了很多专业知识，英语水平也有了很大提高，我们都希望把我们所学的东西带回医院，让我们的护理团队更上一层楼。所以我的工作计划和要开展的业务有：

1.强调以病人为中心的价值观，将在这里学习到的人文关怀理念带回医院，为患者提供更加优质的护理服务；

2.加强术后快速康复的实施，缩短住院周期，减轻患者的生理和心理负担：

3.重视个性化的护士培训与教育，拒绝一刀切；

4.鼓励且帮助护士做好职业规划，提升职业归属感。

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