管道滑脱事件的根本原因—鱼骨图-hgs精华帖

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中国护理之声管理咨询学院原创作品——护管师精华帖38

管道滑脱事件的根本原因—鱼骨图

一、案例经过

    患者覃某，男，55岁，住院号：131942，诊断：1.脑室出血；2.梗阻性脑积水。入院前因意外跌倒致头痛约12小时，于2018年3月16日9:50由急诊“120”送入院，入院后立即查头颅CT示：左侧侧脑室出血约28ml。出血量未到达微创手术指标，经予家属沟通病情后暂时行保守治疗方案。

    患者生命体征稳定，右侧肢体肌力3-级，左侧肌力正常。于3月22日再次复查头颅CT示出血量增加约32ml,经与家属沟通后，当日16:10在局麻下行左侧侧脑室微创穿刺血肿清除外引流术，于17:00术毕返回病房。给予固定头部引流管，采取保护性约束双上肢及肩部。22:10当班护士覃某某在给病人翻身后并再次约束好肢体，患者突然摆头至头部引流管接头脱落，立即给予夹闭头部引流管并报告值班医生，值班医生立即给予消毒处理，查体患者无不适主诉，生命体征平稳，并继续给予约束肢体。

二、各组鱼骨图分享

1、吴钰婉婷

2、眭万琼：

3、杜颖

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