主诉：浅表脓肿未成熟
治疗：皮试阴性后，予美洛西林 2.5 G+ 0.9% 生理盐水 100 mL 静脉滴注。
经过：约 5 min 后患者面部紫绀，皮肤湿冷，呼吸困难。
判断为过敏，停止输液；地塞米松 5 mg 静推；未缓解；通知麻醉科医生，考虑插管。
由于患者曲臂血压无法测量，脉搏弱且快，予肾上腺素一支皮下注射。状况未缓解，且患者手捂胸口，双目翻白，四处乱抓，紫绀加重。
静脉输注生理盐水，予最大量吸氧。
主任至，予心电监护。心率 188；血压 180/120；血氧饱和度 65%。命「速尿 20 mg 静推；异丙嗪 50 mg 肌注；葡萄糖酸钙 10 mL+10%GS 20 mL 静推」。
5 min 后，心率降至 150；血压 140/90；血氧饱和度 80%；1 h 后恢复正常。
问题 1：患者无青霉素过敏病史，且皮试阴性，输注后出现这些反应可考虑青霉素过敏吗？过敏性休克是否成立？
问题 2：地塞米松使用是否恰当？
问题 3：肾上腺素的使用是否必要？有哪些不足的地方？使用肾上腺素后患者出现的症状咋考虑？
问题 4：闻讯而来的主任处理上是否恰当？
各位老师可以先对着问题思考下答案，后面会奉上丁香园论坛急诊版版主 ZXZ068 的回复。
患者输注美洛西林约 5 min 出现表情恐怖、呼吸困难、面部紫绀、皮肤湿冷等临床表现，需首先考虑危重药物过敏反应，过敏性休克。
在立即停止输液，更换输液管路，维持输液通道的同时，快速评估患者 ABCs，快速触摸患者外周动脉，快速测量血压及 SPO2。一旦患者出现低血压或脉搏细弱，心动过速，应考虑过敏性休克。
严重过敏反应可危及患者生命，而过敏性休克一旦发生，如不迅速抢救，则可导致患者死亡。
过敏性休克诊断一旦成立，应就地立即使用肾上腺素，优先联合短效糖皮质激素抗炎治疗。
临床上，不少医生处理过敏反应及过敏性休克时，仍在使用地塞米松，选择地塞米松抗炎治疗无可厚非，但该例抢救首选救命药物应是肾上腺素，而非地塞米松！
此外，在抢救危重病例时，氢化可的松起效时间快，应首选氢化可的松，而非地塞米松。
肾上腺素的使用是否合理？使用后出现的症状怎么考虑？
肾上腺素是抢救治疗危重过敏反应的救命药物，早期正确合理使用「双素」（肾上腺素、糖皮质激素）是抢救成功的关键。
该患者紧张而躁动，血压难以测量；根据护士触摸其外周脉搏弱而快，结合皮肤湿冷，提示患者处于休克状态，外加患者呼吸困难、面部紫绀等呼吸道症状，具有使用肾上腺素指征。
肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，但不恰当的应用（过量和不足量）是处理急诊过敏反应，尤其是过敏性休克常见的错误。
该例患者给予皮下注射一支肾上腺素，很显然其给药途径及给药剂量均不合理！
肾上腺素的用法和用量取决于过敏反应严重程度，应根据心律来正确选择肾上腺素的用法和用量。有灌注心律的过敏性休克，选用肌肉注射给药，无需稀释；无灌注心律的过敏性休克以及心脏骤停患者，则直接选择静脉给药途径。
该患者过敏反应严重，且有静脉通道，应优先选择静脉给药！可将肾上腺素 0.1 mg（1:10000；稀释 10 倍）缓慢静注 5 min 以上；或将肾上腺素稀释后（1:10000）静脉滴注，速度为 1～4ug/min。
一些研究者建议，静脉给予肾上腺素仅仅适用于过敏反应相关的循环衰竭或严重的过敏反应对肌内注射给药无反应者。
因此，也可按照指南肌注给药，其剂量应为 0.3～0.5 mg（1:1000）。如临床症状无改善，每 15～20 min 重复一次。若患者选择肌内注射治疗后症状无明显缓解，可再考虑静脉途径。
一旦决定给予肾上腺素，无论是肌内注射还是静脉注射，均要充分考虑给药的风险。
肾上腺素剂量不足或过量均可加重患者病情。曾有肾上腺素抢救青年人危重过敏反应（无论肌注或静脉注射）过量诱发急性心肌梗死或药物性肺水肿的文献报道。
该患者在给予一只肾上腺素皮下注射后出现心率 188，血压 180/120，系药物过量所致。
除强调肾上腺素的应用外，尚需强调早期快速液体复苏及就地抢救的重要性。
该患者在使用肾上腺素后出现心动过速及高血压，均为肾上腺素药物不良反应。此时，应严密监测其心率及血压。如患者心动过速及高血压持续存在，可考虑酌情应用降压药物以控制血压及减慢心率。
主任给予该患者速尿 20 mg 静推，目的是为了加快药物代谢，个人认为其作用有限。
患者已经存在肾上腺素药物严重不良反应，再给予患者葡萄糖酸钙 10 mL 静推，个人认为属于药物配伍不合理。此时，不建议使用葡萄糖酸钙抗过敏治疗。此外，国内外指南均未推荐葡萄糖酸钙用于严重过敏反应的抢救治疗。
一家之言，仅供参考，若有不同意见，欢迎在评论区留言讨论！
雨蓓老师 
发表于 2018-11-5 09:10:48
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