特重型颅脑损伤患者的护理会诊

绿色阳光

特重型颅脑损伤患者的护理会诊      

中国护理之声HGNL

      

     特重型颅脑损伤患者在神经外科是属于重危患者，对于护理可以说是对护理技术及难度的一种挑战，尤其是在基层医院，设备差，人员不足，技术力量跟不上的情况下，更是难上加难，于2017年12月25日接到一位护管师老师的求助，医院收到了一位这样的患者，希望通过大家的讨论会诊，能提供更好的护理方案。经过病历资料的总结及准备，中国护理之声护管师的老师们于12月27日，在来自全国各地的护管师群（二百多人）进行了讨论会诊，下面将讨论会诊的总结分享给大家，希望对以后出来此类患者有所帮助：

      

病历提供：谭欣

      

讨论主持：谭欣、常晶湖

      

讨论总结：马爱兰、谭欣、常晶湖

      

病历资料：

      

一、患者资料：

      

    患者，男性，69岁，2017年11月23因“头部外伤后神志不清1小时”急诊入湖南省第二人民医院，入院后诊断：

      

      1、急性内开放性特重型颅脑损伤（脑挫裂伤、脑出血、急性硬膜下出血、继发性脑干损伤、外伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、颅骨骨折）。

      

      2、颧弓骨折

      

      3、右侧肺挫裂伤

      

      4、肺部感染

      

      5、肋骨骨折

      

      6、胸腔积液

      

      7、主动脉硬化。

      

    完善相关检查后，急诊行“左侧额颞顶部硬膜下血肿、左侧颞叶脑内血肿清除+去骨瓣减压术”，手术顺利；术后转ICU病房行重症监护，置胸腔引流管，现已拔除；12月7日因肺部感染加重，呼吸衰竭予“气管切开、呼吸机辅助通气”；12月10日痰细菌培养+药敏（鲍曼不动杆菌，美罗培南敏感）；12月12-15日连续行“纤支镜下肺泡灌洗”；12月20日脱机，继续行抗感染、营养神经及支持对症治疗。随后于12月23日转入我院。

      

    既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。入院时体温36.7度、呼吸33次/分、脉搏97次/分、血压140/86mmHg、血氧饱和度90%。神志浅昏迷，被动体位，不能言语，呼吸急促；颅骨缺损，面积约10×10×15cm3，脑组织轻度膨出，双侧瞳孔对称等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝，眼球固定；唇红，口腔黏膜完整，咽无充血，扁桃体不肿大；颈软，气管切开术后，外置气管导管，导管内较多痰液，痰液粘稠呈黄绿色。胸廓对称无畸形，右侧锁骨下中心静脉双腔导管，管道通畅，导管周围无红肿及异常分泌物；双肺呼吸音减低，双下肺可闻及少量湿啰音。留置导尿，导尿管通畅，引流淡黄色尿液。

      

二、目前诊断：

      

    重型颅脑损伤去骨瓣减压术后昏迷状态、蛛网膜下腔少量出血、双侧硬膜下积液、多发腔隙性脑梗塞、桥脑梗塞、肺部感染、多根多处肋骨骨折、气管切开术后、肠功能障碍、右上肢静脉血栓形成可能。

      

三、会诊目的：

      

     1、针对患者病情提出自己的诊疗护理意见；

      

     2、运用综合治疗手段、早期康复干预，促进患者神志恢复；

      

     3.、制定护理措施及计划，防治各种并发症；

      

     4、规范操作流程，控制院感发生；

      

     5、其他利于患者恢复的治疗护理措施及方法。

      

四、讨论总结

      

     1.皮肤受损：使用气垫床，每2h 翻身，给予骨突出贴保护膜保护，例IV3000、爱立敷等。     

      

     2.血氧低：雾化Q4H，每次雾化后扣背吸痰可以使用排痰仪，最好是手持的。   

      

     3.感染的危险：

      

     （1）颅脑感染；按医嘱应用抗生素。

      

     （2）肺部感染；做好雾化吸好痰，注意无菌操作;翻身、叩背、机械排痰，病情允许多坐坐;做好气道管理，根据痰液粘稠度进行湿化;根据药敏结果合理应用抗生素。

      

    （3）泌尿系统感染；做好尿管护理，必要时进行膀胱冲洗。

      

   （4）口腔护理：每日早晚进行口腔护理各一次。

      

    4.眼球固定  给予红霉素眼膏涂抹

      

    5.有可能发生的并发症

      

     （1）便秘：及时使用开塞露或者灌肠。

      

     （2）下肢静脉血栓：下肢驱动护理，如下肢血栓静止使用驱动器护理，上肢血栓遵医嘱用药抗凝剂。抬高右上肢，促进血液回流 ，测血压改为手动测量。针对下肢深静脉血栓，患者下肢绑压脉带给予每天4-8小时的盐水加尿激酶溶栓，患者感觉紧缩感，放松一次压脉带，致药物泵完。或者低分子肝素钙皮下注射。可根据医嘱适当给予患肢功能锻炼，而不是不动。

      

    6.患者多处骨折，搬运及操作时注意方法及力度，多处肋骨固定可采取传统多头胸带固定。

      

    7.注意营养支持。肠道过久不进行功能锻炼，会导致肠道功能减退甚至细菌增生，造成肠道感染致全身感染，如可肠内营养，是否插插肠管营养支持。

      

    8.功能锻炼，早期康复训练，有利于患者康复和后期的功能恢复，摆放良肢位，加强双下肢的被动活动，防止肌肉萎缩，关节废用，防止足下垂可穿钉子鞋。可以请康复理疗科会诊制定详细的功能锻炼方案如针灸推拿。

      

    9.促苏醒，ICU无家属陪护，可以让家属录音，循环给患者播放，给予语言刺激和精神支持。

      

    10.防窒息。病历信息患者气管导管内多为浓痰，备好吸痰用物及急救物品。必要时给予气管内持续湿化，稀释痰液，降低感染。

      

    11.外周血管不好时，如果护士不能进行PICC置管，请麻醉师进行cvc置管：CⅤC导管每日评估，如液体无刺激性，不需监测CⅤP，外周血管条件好，换药时注意无菌操作，妥善固定，防止脱出。

      

   12. 气管切口的护理：气管切开套管如是金属的，每天至少煮沸内套管消毒2次，如果是塑料材质的最好应用带声门下吸引的导管;并做好气囊管理。气切处口每日换药2次，如有感染，可应用银离子敷料。

    13.管路的护理，长期卧床应注意多根导管的固定方法，气管切开套管，中心静脉导管，尿管，每日评估，尽早拔除，防止导尿管相关尿路感染，呼吸机相关肺炎，中心静脉导管相关血流感染的发生，必要时留取血，尿，痰培养，根据结果采取相关措施，采取半卧位预防肺部感染，加强气切护理防止误吸，脱管等。

      

    14.基础护理是关键，病房尽量是单间，专人照顾，专人护理，做好隔离措施，减少感染机会，床单位要整洁平整，定时更换。

      

    15.病房消毒：是非常重要的一个环节，保持病房一定的湿度、温度，每日进行早晚各消毒一次。

      

    16.多重耐药:如有条件单间隔离，如无条件床边隔离，注意手卫生，合理应用抗生素，有条件消毒湿巾擦试物表，可重复使用过物品，双层黄色塑料袋包扎送供应室。房间空气消毒。

      

    17.医护人员手卫生：每项操作前后严格洗手，防止交叉感染。要有接触隔离标识，所有仪器专人专用，定时空气消毒，物表每日含氯消毒液擦拭2次，床边放隔离衣每日更换，继续做细菌培养，连续3次阴性解除管理。

      
      

五、小结：

      

    1、保证患者尽可能的生活质量：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，特鲁多医生的墓志铭道出了医学的本质。

      

    2、如果病人苏醒了，那么我们是成功的，如果没醒，压疮没有发生，并发症也少有发生，我们也是成功的。

      

    3、疾病的治疗离不开医护人员的用心，离不开家属的配合。

      

    4、听取专家意见，结合本院实际情况及患者的具体病情，采取切合实际的护理措施，尽可能的提供高质量的护理，是每个护理人员的职责和义务。

   
     欢迎各位老师跟帖留言，补充会诊内容！

雨蓓