产后出血的诊断与处理

dhn8783 · 发表于 2011-9-15 22:49:08

一、定义　　
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。　　
　　
二、病因及诊断要点　　
　　
（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血　　
1.临床表现　　
1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；　　
2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。　　
2.影响子宫收缩的因素　　
1）双胎、羊水过多、巨大儿；　　
2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；　　
3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；　　
4）全身急慢性疾病；　　
5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；　　
6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；　　
7）膀胱过度充盈；　　
　　
（二）胎盘因素　　
1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；　　
2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；　　
3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；　　
4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；　　
5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；　　
6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血；　　
　　
（三）软产道损伤　　
胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。　　
1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；　　
2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；　　
3.保护会阴不当或助产手术操作不当；　　
4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；　　
5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克；　　
　　
（四）凝血功能障碍　　
产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。　　
　　
（五）剖宫产的出血问题　　
1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；　　
2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；　　
3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；　　
4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；　　
5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；　　
6.子宫切口损伤；　　
切口位置过低或过高，切口弧度欠大；　　
胎头深嵌入盆腔或高浮；　　
手法不正确，暴力娩出胎头；　　
胎位不正；　　
胎儿巨大；　　
引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。　　
　　
三、产后出血量测量方法　　
（一）常用的产后出血量测量方法：　　
1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。　　
2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml；10×10cm2计血量5ml；15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。　　
3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。　　
4.称重法：　　
出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05　　
5.容积法+称重法　　
出血量（ml）=容积法测量出血量＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ] 　　
（二）测量出血量的注意事项：　　
1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；　　
2.产后出血标准定为≥500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；　　
3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；　　
4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；　　
5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。　　
　　
四、预防措施　　
1.严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊；　　
2.严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血；　　
3.正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400μg嚼碎口服；　　
4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；　　
5.掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；　　
6.胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；　　
7.阴道助产常规检查软产道有无裂伤；　　
8.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；　　
9.产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；　　
10.准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；　　
11.特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理；　　
　　
五、处理　　
　　
（一）子宫收缩乏力原则是促进子宫收缩　　
1.宫缩剂：缩宫素10~20u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服；　　
2.不能自解小便者，消毒导尿；　　
3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；　　
4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；　　
5.B-lynch缝合；　　
6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；　　
7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用；　　
8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；　　
　　　　　　　　
B-lynch缝合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘　　
1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。　　
2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。　　
3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。　　
4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。　　
5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。　　
　　
（三）软产道裂伤缝合止血。　　
　　
（四）凝血功能障碍原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。　　
　　
六、产科出血性休克的监测　　
　　
（一）一般临床表现　　
1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；　　
2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；　　
（二）监测指标：　　
1.休克指数(shock index)估计出血量：　　
公式：休克指数 = 心率 ÷ 收缩压　　
正常值为0 .5　　
　　
表：休克指数与失血量关系　　
________________________________________　　
休克指数估计失血量失血占总比例　　
________________________________________　　
1.0 1000 20~30　　
1.5 1500 30~40　　
2.0 2000 40~50　　
_________________________________________　　
　　
【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=120÷80=1.5，出血量估计约为1500ml　　
　　
2.血压：收缩压<90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg　　
一般情况下，收缩压< 80mmHg ，估计出血已>1000ml。　　
3.平均动脉压测定：MAP=舒张压－1/3（脉压差）。　　
正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。　　
4.脉搏或心率：>100次/分；　　
5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；　　
6.中心静脉压　　
　　
七、产科失血性休克的急救、治疗　　
　　
（一）综合措施　　
1.立即止血；　　
2. 关心、安慰、精神支持；　　
3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；　　
4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；　　
5.建立2~3条静脉通道，安置尿管；　　
（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液　　
1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；　　
2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：　　
A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；　　
B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；　　
C.输血：补充失血量的1/3~2/3。　　
输全血量：液体量=1:3　　
全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；　　
血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；　　
浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT≤25~30%）；　　
血小板：多用于凝血障碍；　　
3.输血速度：　　
收缩压mmHg 1h内输入血量ml　　
<90 500　　
<80 1000　　
<60 1500　　
注意：每输全血3000ml,补充1克钙　　
（三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理；　　
（四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,静滴），甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）；　　
（五）应用心、血管活性药；　　
严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.2~0.4mg（P＞120次/分）；　　
短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量；　　
多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管　　
用法：5~20mg% 静滴　　
间羟胺　　
麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药　　
（六）纳络酮的应用　　
阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压　　
用法：10μg~ 4mg/kg静脉滴注　　
效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好　　
（七）抗感染　　
（八）出血性休克纠正的指标　　
1.收缩压>90mmHg；　　
2.中心静脉压回升到正常；　　
3.脉压差>30mmHg；　　
4.脉搏<100bpm；　　
5.尿量>30ml/h；　　
6.血气分析正常；　　
7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。　　
　　
八、.转诊　　
（一）转诊指征　　
1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；　　
2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转；　　
3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转；　　
4.如出现凝血障碍应立即上转；　　
5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转；　　
（二）转诊过程的处理　　
1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征；　　
2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗；　　
3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂；　　
4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机；　　
5.医生护士全程陪同。