微粒及常用液体张力计算方法

pylq111 · 发表于 2011-12-14 18:46:36

北京儿童医院主任护师徐润华　　　

写在课前的话

微粒的存在导致输液的污染病，往往被误认为输液反应。微粒大于微血管径时形成微循环障碍，远期来看，不容性微粒在脑、肺、肾、肝、眼等处的小血管内引起堵塞，造成不同程度组织坏死和损伤。微粒形成的静脉血栓影响人们的微循环，使心脑血管病的发病率升高和年轻化。因此必须引起足够重视。

一、微粒的危害和预防

过去很多时候，病人输液半个小时后发生寒战、高热、紫绀，我们觉得这是输液反应。但是把这些液体拿去做培养又找不出什么细菌，因此不明白其发生的原因。从微粒的学说进入中国以后，我们国家的有关方面，主要是药物管理和一些企业，就开始对其进行研究。关于微粒的学说，也把它称为输液的污染病。
输液的污染病主要是药液里头存在不溶的微小的颗粒的杂质。而这个微小的颗粒多得很，而且不能够在液体里面溶解。
举例来说，在60年代我们国家要求用一次性输液器的时候，输液器的小企业就一下子上马了。因为企业的设备条件管理都不能达到我们静脉治疗要求的程度，因为它就把它做一种生意，产量越多越好，甚至有的都分到农民的家里去做，也许炕头的奶奶在捺鞋底，炕尾上的儿媳妇就在安装输液器，她捺鞋底的时候就会有很多的毛絮和炕上的微粒，就到了输液器里，污染了输液器。由于管理不严，就有很多污染的微粒进入到输液器里头了。它唯一的防止方法，就是只能用药液过滤器。

1、微粒

微粒是非生物的、非溶性的、直径在50个微米以下的微小颗粒杂质。而50个微米以下的微粒是我们的肉眼不能看见的。

2、微粒的种类

微粒有哪些种类？比如说有碳、塑胶、脂肪酸、塑料、纤维、胶粒、玻璃屑，还有结晶体。对玻璃屑稍微举几个例子有助于理解：在锯安剖的时候，瓶颈上有很多的玻璃屑。理论上是要求我们用湿的酒精棉球把它擦一下再掰开，但擦一下就都擦干净了吗？还有现在我们的这种小的安珀的瓶的工艺已经有很大的改进，就是不要锯了，只要拿75个酒精擦一擦，一掰就开了。这是一种很大的进步。我们在80年代、90年代到国外去参观一些医院，老早就是这样的安珀了。现在我们也有了，现在临床也都在运用了。那就是说像这些，还有就是橡皮胶粒，就是插瓶的时候很容易带进去，现在有测孔针，比斜面切进去的就要好了很多。所以说，针对这些微粒的种类，在我们平常的临床的工作中都应该要选择合理的器具。

3、微粒引起静脉炎的主要原因

因为输液的液体进去是有压力的，所以微粒就会带进血管里去。在输液微粒中它的含量，其中70%是由微粒引起来的。过去我们都没觉得，输液过程中间引起来的输液病，我们都把它叫输液反应。其实，这都是因为污染引起来的，其中70%的这样的原因，都会引起来微粒，使我们微粒的含量升高引起病人的污染病的发生，就是不良的反应。
微粒引起来的污染病，实际上跟热源样的反应症状是一样的。病人也是出现寒战和高热。所以它引起的与热源反应的表现是完全一样的，但是到临床去做热源反应检查又查不出来，这就是说对临床的护理同志和护理管理人员来说，我们要建立这样一个认识：微粒对病人也会引起污染病。


	既然微粒的存在会对人体造成损害，那么究竟改如何预防呢？

4、微粒的预防

如何来预防微粒对病人的危害？现在的输液器差不多有两种过滤器：一种就是一般的滤器，另外一种就是精密的滤器。精密的滤器对于5个微米以上的微粒，90%它都能够把它阻挡住，那对于老人、小孩子或者抵抗力比较低下的病人做化疗的时候，还应该是用这样的输液器比较好。
在输液的管理，技术操作的管理过程中间，贴膜也是一个很重要的部分。现在的贴膜透明、看得见。

透明膜的种类也很多，但是我们一般都用普通的，就是能够透气、透明就可以了。还有其他种类，比如碘的，上面有碘伏的，抵抗力比较低下的病人选这种。还有就是有洗必泰的，但是这两种都用的太少了。用的比较多的，就是一般的所谓的透气性好、能够使病人夏天不出汗的这种就可以。
它有什么特点？它就是透明、透气，它是三层，它贴近皮肤的这一层是贴名低敏的黏胶。
它有什么优点？它可以让水汽和二氧化碳能够排出来，能够让氧气进去；还可以起到屏障的作用，又看得见，所以透明辅料应用现在已经非常普遍了。
因为它是一个膜的作用，所以就把这个污染物它挡回去了，不能进去。
这就是用一个图形来告诉我们，它可以使氧气进去，使二氧化碳出来。

就是说任何的留置针都可以应用贴膜，它有不同的大小，用于不同的地方。
这在手背。

这是颈部。

这些就是很一般的保护性的装置，老年人或者冬天盖被子，有一些小小的塑料壳盖上以后，盖被子就不会动到这个套管留置针。上面还留两个小孔，这样的话就保证里面的透气性比较好，做起来并不复杂。

5、职业防护法

在进行安全注射的时候，像把它列为职业防护的时候，防护法里面最好能定进以下这些：
锐器的面，它不要面对病人，就是说针尖不要朝病人；
对不合作的病人，应该有别人帮助你来做，一起进行操作；
针头不要覆帽。过去我们的针头都是覆帽的，这是一次性的注射器，针头上面也一个套子，用完了以后把它套上，现在我们不把它套上，因为一套有时候会污染环境。有时候拿在手上套也许还扎着你的手，也是个不安全因素，还是我们要把它直接就放进我们的垃圾筒里面，把针头一下子进入封闭的装置；
针头使用的时候不可以折断或弯曲；
针头不要放在垃圾筒里头；
在处理破碎的玻璃器具的时候，一定要带手套，而且应该戴厚一点的保护手套。
这样，对我们护士的保护，还有对医护人员的保护，也能够把它法规化。

6、真空采血

下面一部分，就是真空采血的部分。它也对病人是一种有创操作，因为一取血就开放了进来。

现在我们用真空取血的方法。它有一个持针器，然后就是取血的管子，插进持针器里，要取多少血它就吸多少，它是个负压装置。

就是说，针对不同的用处，真空管里边有抗凝剂的，有没有抗凝剂的，不同的生化标本有不同的颜色。

现在用很多，这是一个持针器。

就是说把持针器套在取血的针头上面，当穿刺成功以后再把要取血的那个生化管插在这上面。

就是这个状态，下图在病人的血管里的就是持针器，把这个上面插上一个生化的管

下图所示的这个型号的是我们专门为儿科病人用的。蝶翼状的是穿刺部分，有套子的部分是插进取血的生化管，它的用处有3个：一是取血；二是接输液器，三是还可以做血常规的检查。下图所示就是采血状态。

下图能看到，穿刺针有一个持针器和一个安全帽。

下图是做血气的时候，动脉采血以后，前面有一个橡皮封闭的一个设施，也不会刺伤别人。

下面就是针尖回收到一次性的桶装里。

二、计算液体张力的方法

常用的计算液体张力的方法有三种：比例法、计算法、累计法。三种方法不一定都必须掌握，只要掌握了比例法在临床用起来就很自如了。关于计算法，要懂得它的来龙去脉；关于累计法，要知道它是怎么累计起来的就可以了。真正的在临床运用，把比例法会用了就可以了。

1、比例法

现在我们进入比例法的使用。比如说，生理盐水的张力是多少？可能有人回答它是等张液。因为在生理盐水里面，它所含有的电解质的成分是与标准渗透压非常接近或者几乎是相等的。至于为什么是这样，我们在下面的计算法里详细讲。
比例法是最容易的方法。
例题一：50毫升的生理盐水，加200毫升的10%的葡萄糖，250毫升的混合液它的张力是多少？


	想一想，5%的葡萄糖算等渗液，10%的葡萄糖在计算中是不是就认为是两个张力呢？

解析：在了解这个张力的时候，先解释一个10%的葡萄糖，它不算张力的定义。很多人会认为，5%的葡萄糖算等渗液，10%的葡萄糖一定是两个张力，是高渗液。理论上是这样，但是实际上我们在使用中，10%的葡萄糖是不计算张力的。因为10%的葡萄糖这个浓度到了身体里，糖就被身体变成热喀利用了，所以它就不能够维持张力。维持张力的东西是什么？
还是氯化钠，即生理盐水这部分的电解质。
所以，我们在计算的时候，就用一个特别简单的办法：把等升或者等张的生理盐水做分子，把所有的液体做分母——200是葡萄糖，50是加进去的生理盐水，我们按照数学的方法运算下去，就250拿上面的50来约它，就是1/5。就是说这个液体是1/5张。
例题二：生理盐水50毫升，1.4%的碳酸氢钠50毫升，再加入10%的糖，200毫升，它的平均张力是多少？
解析：50毫升生理盐水是等张的，50毫升1.4%的碳酸氢钠溶液是等张的，我们都把它放在分子的部分，然后，下面由200毫升的10%的糖，有50毫升的生理盐水，有50毫升的1.4%的碳酸氢钠。就是在分母的部分要用液量的整体部分，而在分子的地方就放等张液的部分。这样运算下来，拿100来约下面的300，就是1/3张的。
看起来这个数目挺简单的，但是算的时候，一定要概念十分明确，就是说分子的部分一定是放等张液，分母的部分一定放全部的液体，这样运作下来以后就是所要求得的张力。
例题三：10%GS，300ml；N.S，200ml；1.4%NaHCO3 ，100ml。这是3：2：1溶液，它的张力是多少？
解析：在做这个液体的时候，必须要十分明确，3是什么，2是什么，1是什么。因为321溶液，它各个地区，协定处方或者叫习惯处方不一样，所以你要自己把它分辨出来。10%的糖是300毫升，生理盐水是200毫升，1.4%的碳酸氢钠是100毫升，配置方法是生理盐水200是等张液，1.4%的碳酸氢钠100毫升是等张液。我们把等张液做分子，把全部的液体都写在分母的位置上，运算下来以后是1/2张。
在量的配置的液体里，当评估它的张力的时候，一定要弄清楚，哪种液体是多少毫升？因为有的单位用的液体，3：2的摆法，它不是这样一个顺序摆，所以为了防止差错起见，一定要弄清楚它每一个比例的内容是什么？这样的话，你才不会做错。

2、计算法

计算法是每个护士同志接触到的觉得最最烦恼的部分。先把这几个定义复习一下：首先专门做1价的电解质。这些内容也是我们临床工作常用的。2价的电解质比如像氯化钙，我们从来都不用。比如像0.9%的氯化钠，5%的碳酸氢钠，15%的氯化钾，11.2%的乳酸钠。这个电解质的价数跟百分数的浓度无关，跟后面的分子式有关。


	那么，1价的电解质有什么特点？

第一，1价的电解质它的阴阳离子是相同的。怎么看它相同？比如氯化钠，有1个钠有1个氯，氯化钾有1个钾有1个氯，它是相同的。
第二，它1个毫的量，就等于一个毫摩尔。我们用公式计算出来的是化学结合力单位，但是现在我们用的渗透压单位，又是毫摩尔，可是给了我们一个非常有利的条件，1价的电解质，1个毫的量，就等于1个毫摩尔。
第三，凡是1价的电解质，只要算出了等量的阳离子，再加上一个等量的阴离子，就可以算出来整个电解质的渗透压的总数了。只需要改写单位，不要另算，这也是给我们的一个非常好的条件。
第四，把阴阳离子的综合加起来以后，就等于这一升里的总的渗透压。
第五，300是标准渗透压，拿总的渗透压除300，就能得到这个液体的张力了。所以说，如果拿了一个液体不知道张力的时候，就按照这样一个程序。下面还会交代给一个公式，任何浓度的液体，只要是 1价的电解质，按这样一个程序就可以算出来液体的张力。
下面就是公式，而且这个公式，我们把它称作为改良公式。它是本来由浓度百分单位，把它换算成毫摩尔浓度单位，再与标准渗透压相比：

原来它这个公式只把它算成化学结合力单位，在1价的电解质，这个化学结合力单位跟毫摩尔是相同的，所以我们就把用它，把它称作为改良的换算公式。仍旧采用以1价的电解质为例。
解释一下这个公式，等号后面的张力是每升的数目。所以我们在前面要乘10。那就说我们要等号两边容量要相同，后面出来是每升的，我们必须拿百分浓度也要算成毫克以后来再乘10，除上它的分子量，乘2就是因为要有等量的阴离子，除300就是标准渗透压。下面把它带进具体的内容，以帮助理解。
例题一：生理盐水它的张力是多少？它是等张液。它为什么是等张液？我们把它放进这个公式里去验证一下。
解析：原子量都是给我们已知的，它就是以氢为1，其余的都跟氢来比。那就是说毫克百分数，在100毫升的生理盐水的时候，它是900毫克，因为是0.9%，是900毫克，它在1升里头，所以就乘10，除上它的分子量，就是23加35.5，是两个原子量加起来，乘上2，就是说等量的阴离子，除上300，就是标准渗透压。

这个公式算下来以后，是等于153乘2除300等于306再除300，306除300那就是1，1再多6个渗透分子，我们就忽略不计了。
所以，我们用这个公式的计算的方法，也验证了生理盐水是1个张力。
例题二：5%的碳酸氢钠它的张力是多少？
解析：我们有习惯用法，临床上有的医院按3用，有的医院按4用，但更多的还是按3用。为什么是3？那我们来把它带进这个公式：

首先我们把它的分子式写出来，它的分子式是NaHCO3，这是分子式，它的原子量，钠是23，氢是1，碳是12，氧是16，这也都是给我们的。把它这些原子量加起来就成为分子量，就把它带进我们这个改良的公式。5%那就是5千毫克，就是一定要把它的划成了毫克数。为什么毫克数，因为我们后面出来的是毫摩尔，都是千分之一的单位，5%是6千毫克，在1升里头，就要乘10，84是它的分子量。再乘2，就是因为它是1价，有等量的阴离子，所以乘2，除300，就是标准渗透压，所以，就是5万拿84来除，再乘上等量的阴离子除300，它做下来以后，是1190除300，那3张还高一点。
因此说，5%的碳酸氢钠，是3张液多一点。但是我们平时在应用的时候，把1.5%就算等张液，我们前面写的1.4%，就是这种近似值的应用，在临床上是可以这样做的。这个算法比生理盐水复杂了一点，但其实道理是一样的。
例题三：11.2%的乳酸钠它的张力是多少？
解析：按照我们的方式往下算。它的分子式，是NaC3H5O3，这是它的分子式。它的原子量等于112。把它带入公式：

因为它是11.2%，把那个点去掉，应该变成毫克它是应该加3个0，去掉1的点，所以我们加2个0，再乘10，就是在1千毫升里头，112，是它的分子量，乘上等量的阴离子除300，这样做下来以后，它就是1千个毫摩尔，再乘上个2，再除300，约等于6张。所以11.2%的乳酸钠是6张液。
这个液体虽然是我们临床常用的碱性液，但是它一定不能以原液来用，一定要把它稀释成等张液才能使用，这是需要我们大家记住的一个临床使用的一个很重要的概念。
我们刚才把11.2的乳酸钠的溶液，计算了一下是6张液，一点问题都没有。但是写法，有时候配置以后的写法，可以写成1/6个摩尔，这个m，摆在后面。也可以把这个m，摆在上面都是可以的。
例题四： 15%的氯化钾，每一个毫升有多少毫摩尔的渗透压？
解析：这个稍微有点改变，刚才我们都是算的每一个液体它在1千毫升的时候，有多少个张力，因为氯化钾的用量都非常得小，氯化钾的用量用大了，浓度大了，都会引起心肌的损害，甚至引起停博。所以我们用氯化钾的时候，是要来考虑它每个毫升含有多少毫摩尔。15%的氯化钾，照样我们按公式带进去算，带进去算。

15%这个地方就是1千，1加3个0是，就是15000，一样把它乘10，这个底下是原子量加分子量乘上2是等量的阴离子，除上1000，为什么要除1000，这就跟前面不同的，就是说它要的是每个毫升，每个毫升含有多少这个毫摩尔的氯化钾的渗透压，所以这个，把它算出总数来以后，到这个地方就是总数了。到这儿就是总数了已经，拿它的总数2000乘上2这就是氯和钾的共同的渗透压的总数了。除上1000，4000除以1000，那每个毫升的就是说4个毫摩尔的渗透压，所以它的答案，就是15%的氯化钾，每个毫升有4个毫摩尔的渗透压。这个概念，跟上面稍微有一点不同，但是方法是一样的，只是后面把它除成每个毫升是多少。
3. 累计法
累计法，也是不要求同学们能记住的。因为你必须要记住每一个液体在计算法里面每升的总张力，然后你才能算得出来。
例题一： 10%的葡萄糖维持液，它的张力是多少？
解析：首先要明确这个液体在1千毫升的时候，它里面含有什么？

它在1千的维持液里头，有800毫升的10%的糖，有200毫升的生理盐水，有15%的氯化钾10个毫升，我们来算它的渗透压是多少，那就累计10%的葡萄糖液不计算张力，生理盐水在1千毫升的时候，它是306，我们按300算，100毫升，就是30，200毫升，我们就算600个毫摩尔的渗透压，然后，我们再做15%的氯化钾，刚才算过了，它是1个毫升等于4个毫摩尔的渗透压，那我们就是40，所以这样的话，60加40就是100个毫摩尔的渗透压，所以这样的话，与标准渗透压来比，它是1/3张，这就形成了一个累计法，累计法的要求就更高一点，要求你能记住计算法的结果。只要知道它的来源就可以了。
4. 混合液的配制
这个混合液的配置在我们运用液体里面，只有2：1液是通用的。这个2一定是生理盐水，1一定是等张的碱性液。
例题一

180，那你就把2加1，就是2份加1份就变成3份了。所以，我们把总量除上3，就是每份等于60毫升；2份生理盐水，就拿60毫升乘2是120毫升的生理盐水；60毫升是等张的碱性液，可以用11.2%的乳酸钠来配，也可以用5%的碳酸氢钠来配，但是这两个就是不一样的，如果你用乳酸钠的话，你就是加10%的糖50毫升，加10个毫升的乳酸钠，11.2%的乳酸钠。如果用5%的碳酸氢钠来做的话，你就用5%的碳酸氢钠20毫升，加这个10%的糖40毫升，这样的话，就可以配置成2：1溶液，所以必须要注意的概念是选择这块，1的份选择的什么，结果是不一样的。
这11.2%的乳酸钠，它是100毫升的溶液，这个时候它含有11.2克，这就是我们从药房里来的液体它就是这样的，这样的包装，如果我们把11.2乳酸钠的溶液，我们扩充成1000毫升的话，它就成了112克的溶质了，这个时候的数目，恰好和乳酸钠的分子量相同。稍微你自己安静地想一想，我们在100毫升里面有11.2克的乳酸钠，到1000毫升的这个溶液的时候，它里边就是112克，乳酸钠的分子量就是112，有一个很重要的定义。凡是1000毫升的蒸馏水里面含有分子量重量的物质用克来表示的时候，这个溶液就称为摩尔溶液，这个，就是物质的量的浓度，它的单位符号，就可以改写成摩尔了。当它千分之一的摩尔的时候，就是毫摩尔，所以这个定义要稍微动一点点脑筋。我们现在从药房领来的11.2%的乳酸钠溶液实际上它是一个摩尔溶液。
总结起来，为了能够衡量液体的张力给大家介绍了3种方法。第一个方法就是比例法，希望大家能够掌握，它在临床中间用处太大了。第二个方面，就是计算法，需要记住一个公式，要求高一点，但是你要是能有这个有一个记载下来的话，那你拿起来能会算，知道它的来龙去脉也是非常好的。你就不会因为计算液体的张力而烦恼。第三累计法，需要一个熟练的程度，对于一般的护士同志来说，熟练程度可能达不到，但是对于从事教学工作，或者做护士长的，要领导全病房的同志进行业务学习的话，我就希望你能够把这个计算法的公式，能够拿出来会用，把常用的液体的张力的累计教给大家。
液体张力的计算对于任何一个科、任何一个危重病人都是有用的，对于从事护理工作的专业人员来说，掌握了它是终身受益的。所以我推荐给大家，花一点时间把它学会了，对于在观察今后在观察危重病人，在管理病人的液体疗法的时候，大有帮助。

要掌握安全静脉治疗的重要性，还有静脉治疗在我国的发展的情况。还有静脉治疗常见的损害如何预防。最大块的理论部分，就是静脉治疗液体张力的计算，对于一个从事专业护理专业的同志，尤其要在这一块的内容里花一点时间，把它掌握了好应该对今后的护理工作有十分的长期的用途。