肺结核常见咯血 急症的处理

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肺结核常见咯血 急症的处理
hgs060107王燕

咯血
自发性气胸
慢性肺源性心脏病
咯血
定义:    咯血是指气管、支气管或肺实质病变引起的出血，经口腔咯出。鼻咽部等上呼吸道的出血或口腔内的出血不属于咯血。
咯血分类
血痰或血染痰： 痰中带血或点状血块，或痰被染成红色，但以痰为主。
小量咯血： 一次或24小时内咯血量在100ml之内。
中量咯血：  一次咯血量在100ml—300 ml，或24小时内咯血总量在300ml之内者。
大咯血：   一次咯血量在300ml以上，或24小时内咯血总量在600ml以上者。

咯血的临床症状及体征
症状：常有咽部发痒，胸内发热等自觉症状，咯血特点是随咳嗽咯出和痰液相混，呈鲜红色或暗红色，在咯血过程中，突然咯血停止，出现精神呆滞、张口瞠目，呼吸急促、口唇发绀、甚至昏迷、抽搐、尿失禁等症状则为窒息表现。
体征：出血侧能听到水泡音。
咯血的鉴别诊断
与咽部出血、口腔、鼻腔出血的鉴别；
与呕血鉴别；（病史、出血方式、血颜色、血内混物、伴随症状、有无黑便）；
与其他疾病咯血鉴别。


咯血治疗
病因治疗
一般处理
止血药物治疗
支气管动脉栓塞
纤支镜用于咯血的治疗
人工气腹
外科手术

肺结核咯血的原因与机制
   肺结核咯血不与肺部病变的轻重成正比：肺结核咯血既可发生在病变进展、恶化中，又可出现在吸收好转期，甚至是病灶完全钙化的病人。
肺结核咯血的原因与机制
空洞内动脉瘤的破裂或血管的断裂
病变侵蚀血管
肺毛细血管渗透性增高
支气管内膜结核及瘢痕纤维化引起的结核性支扩，管壁粘膜破坏、糜烂、溃破易出血
化疗期间变态反应较强，病灶中心发生干酪性坏死，侵蚀血管造成咯血
钙化石刺破血管
凝血机制缺陷或服用某些药物（PAS、TB1）

一般处理
1、消除紧张，恐惧心理，鼓励病人将血随时轻轻咯出
2、精神过度紧张病人在肺功能允许情况下可适当给予镇静安定剂（安定等）。剧烈咳嗽患者可给予咳必清、可待因等止咳药。禁用吗啡等强烈麻醉镇咳药

3、咯血量较多的病人应绝对卧床休息。根据肺部病变轻重及咯血部位决定卧位方式（患侧位、平卧位、反向卧位），绝对不能取坐位，半坐位或头高位，以防止窒息或病灶播散
4、大咯血时暂进食，咯血停止后可进温凉饮食。保持大便通畅，防止大便干燥
5、反复大咯血的病人，可少量多次输新鲜血液，每次100—200ml
6、有缺氧者可给予低流量吸氧



止血药物治疗
血管收缩药物：如垂体
血管扩张药物：如酚妥拉明 、普鲁卡因 、阿托品 、东莨菪硷（６５４－２）
抗纤维蛋白溶解的止血药： 如６－氨基己酸 、止血芳酸
作用于血管（降低毛细血管通透性）、血小板的药物：止血敏、安络血  
其他药物：激素、甲氰米胍、灭滴灵等


咯血治疗
病因治疗
一般处理
止血药物治疗
支气管动脉栓塞
纤支镜用于咯血的治疗
人工气腹
外科手术

支气管动脉栓塞
止血机制：肺脏正常受双重血循环滋养，即来源于肺循环的肺动脉，与来源于体循环的支气管动脉的滋养，且两大循环之间有吻合支。大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为后者的6倍。大咯血一般都是动脉出血，很少是静脉出血，动脉血压大于静脉血压。

BAE的适应症（1）内科治疗无效危及生命的大咯血；（2）可以手术的大咯血病人术前准备，先止血，将急症手术改为择期手术，降低手术死亡率与并发症；（3）BAG检查无脊髓前动脉与支气管动脉或肋间动脉相交通。
BAE的禁忌症（1）对碘过敏（2）BAG检查发现脊髓前动脉与支气管动脉或肋间动脉相交通者，不能注射造影剂，更不能行BAE。

咯血治疗
病因治疗
一般处理
止血药物治疗
支气管动脉栓塞
纤支镜用于咯血的治疗
人工气腹
外科手术

咯血并发症的预防和处理
（一）肺结核病灶的播散与继发感染（占20%）
                    —咯血常见并发症