美国的心脏骤停后的低温治疗经验

云南美好 · 发表于 2013-8-21 08:28:44

                                                         美国的心脏骤停后的低温治疗经验
      全美排名第一的心脏中心俄亥俄州克利夫兰医院的临床专科护士Deborah Klein女士在第十届中国心脏大会心血管护理分论坛上介绍心脏骤停后的低温治疗经验，为我们提供了很好的借鉴。
   为什么要行低温治疗？
   在加州每年有30万例心脏骤停发生，但其出院生存率仅有7.9%。很多患者经心肺复苏抢救成功后但又死亡，其死亡原因与神经功能的严重损伤有关。2002年发表在《新英格兰医学》杂志的两项前瞻性随机研究证明，轻度(33-35℃)至中度(28-33℃)低温可能改善神经结果和出院后的生存率。人体温度每降低1℃脑部耗氧量降低6%，低温治疗通过减少脑细胞死亡，减轻脑水肿从而减少神经系统的损伤，增加心脏骤停患者的存活率，这表明心脏事件成功复苏后的预后依赖于神经功能的改善。
   2010国际心肺复苏共同声明和心血管急救治疗推荐院外心脏骤停后昏迷伴自主循环的成年患者应降低体温至32˚-34˚C 并保持12-24小时；推荐低温治疗和早期PCI联合应用，并越早越好，最好在行PCI前应用。
   哪些心脏骤停事件需要行低温治疗？
1. 年龄大于18 周岁的成人
2. 无脉室速或室颤的心脏骤停；考虑是心电机械分离或心脏不收缩
3. 开始心肺复苏后1小时内恢复自主循环
4. 恢复自主循环后的无意识状态，格拉斯哥评分< 8 分
5. 气管内插管和机械通气
6. 最初体温> 30°C
   哪些心脏骤停事件不宜行低温治疗？
1. 心脏骤停前昏迷的患者 (头外伤、药物过量、癫痫持续状态、疑似颅内出血、败血症)
2. 无法控制的消化道出血
3. 终末期患者
4. 部分未插管的心肺复苏患者
5. 神经功能状态正在快速改善
6. 心脏骤停后体温 < 30◦C
7. 平均动脉压< 60 mmHg （包括液体和血管升压药物治疗时）
   低温治疗的方法
   目前低温治疗的方法有两种：一是体表降温；二是中心静脉输入冷盐水或林格液。研究表明，中心静脉输入冰水的效果好于体表降温。中心静脉降温时使用30 -40 mL/kg 的4˚C 的盐水或林格液用超过30 分钟的时间输入患者体内。可快速使患者的温度达到靶温度（32-34˚C）。
   目标体温与最佳时间
低温治疗的最佳温度是32- 34°C，治疗的最佳时长24 – 48 小时。国际多项研究表明，达到靶
   体温33°C的时间是获得良好结果的独立预测因子之一，每延迟1小时达到靶体温，恢复的机率减少31%，每延迟半小时达靶体温，获得较坏的神经功能结局会比较好结局多17%
   低温治疗的不良反应
1.抑制心脏骤停后缺血导致的炎症反应，增加感染的危险 (改变白细胞的功能)
2. 轻微的出血
3. 轻度酸中毒, 乳酸上升, 高血糖症
4. 利尿导致电解质紊乱(K+, Mg+, Ca++ 和磷的丢失)
5. 寒颤 (耗氧量上升)
6. 心动过缓
7. 药物代谢减慢
   尽管低温治疗有上述不良反应，但Deborah Klein女士在报告中指出，她并没有在临床上遇到过因为低温治疗而发生严重败血症的病例，由于低温治疗会导致电解质失衡，在治疗中要注意电解质的监测和补充。寒战是低温治疗最大的挑战，研究表明有寒战的患者预后好于没有寒战的患者。患者心率降低但是只要平均血压维持在65 mmHg以上表明患者灌注良好，不需要任何处理。低温治疗可降低药物代谢，导致药物在体内的留置时间延长，护士在用药时要减低药物剂量。
   低温治疗的复温
   低温治疗的患者复温过程一定要缓慢，每小时升高体温0.25- 0.5°C为宜。护士在复温前要对患者进行全面评估，使用镇静剂和肌松剂。复温治疗中患者需要禁食、胃肠减压，减少误吸的发生。复温前8小时停止补钾，当温度升高时钾离子会从细胞内移动到细胞外。体温恢复到35°C时停用肌松剂，36°C时停用镇静剂。
   目前低温治疗的疗效肯定，但也有一些尚未明了之处，比如心电机械分离、心脏不收缩及院内心脏骤停的患者是否获益仍不确定，这有待在以后的实践中进一步探索。
（《中国护理管理》编辑部整理）

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