PICC导管堵塞的原因及护理措施

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PICC导管堵塞的原因及护理措施

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　　经外周置入中心静脉导管(PICC)是指由外周静脉(包括头静脉、肘正中静脉、贵要静脉)置入，且末端位于上腔静脉中下1/3的深静脉置管技术，以其使用安全、操作维护简便、便于长期留置等优势，广泛应用于危重症、长期输液、肿瘤化疗等病人中。但是，在临床使用过程中经常会因为各种并发症影响病人的使用，其中以导管堵塞发生率最高。
　　PICC导管堵塞如果处理不及时，轻者可导致拔管，重者可危及病人生命。因此如何最大限度地减轻导管堵塞显得尤为重要，现将PICC堵管的原因及预防护理整理如下。


一、PICC导管堵塞的原因


　　PICC导管堵塞与多种因素有关，有研究表明，PICC导管堵塞有37%为血栓栓塞，27%为非血栓性因素，16%为机械性因素。


1
血栓性因素
　　①由于封管时机、方法不正确导致血液反流在管腔内形成血凝块或血栓形成；
　　②PICC导入较长，长期漂浮在血液中，会对正常血液产生一定影响从而形成微血栓；
　　③病人本身血液黏稠度增加或凝血功能紊乱也容易导致血栓形成，血管内血液不断冲击导管头部，形成的微血栓聚积在头部发生堵塞；
　　④多次穿刺损伤血管内皮或血液黏度异常者，形成血栓；
　　⑤病人剧烈咳嗽导致静脉压增高使血液回流入导管而凝固堵塞。


２
药物因素
　　导管管径选择不当，长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗性、高pH值、高刺激性药物可损伤硅胶导管，部分药物沉淀，在导管内壁出现结石性堵塞。


３
机械性因素
　　病人躁动、体外导管打折扭曲及接头松动、脱落等导致堵管，病人卧位坐姿不当也可导致导管打折或导管顶端贴到静脉壁引起导管堵塞。


４
人为因素
　　封管液过少、推注时的速度过快或过慢、导管内未达到正压导致血液回流致使凝血块堵塞导管也是血栓形成的原因。另外，冲管不及时或不彻底也可使导管内形成血栓造成堵管。


二、堵塞后的处理


１
导管未完全堵塞的处理
　　当出现导管堵塞时，应首先检查有无机械性因素，导管是否脱出、扭曲、打折等，并采取相应的处理措施。如果只是出现输液不畅，则说明导管未完全堵塞，可先用10mL注射器轻轻回抽，尽可能将凝块从管中抽出，及时用生理盐水脉冲式冲管，注意不可用暴力、导丝或者冲管来清除凝块，以免导致导管损伤、破裂或栓塞，若回抽不成功可进行溶栓。


２
导管完全堵塞的处理


1
肝素溶栓
　　肝素属于一种常见的抗凝剂，在体内、体外均能延缓或阻止血液凝固。
　　堵管溶栓的方法：PICC连接口接三通管，一端接5mL~10mL稀释肝素液注射器(10U/mL~100U/mL生理盐水)并且关闭，另一端接空10mL注射器，回抽后关闭，开放直的三通，肝素稀释液因负压进入导管，5min后用空注射器回抽，重复以上方法，直至导管通畅。


２
尿激酶溶栓
　　有学者提出小剂量尿激酶置换法疏通PICC血栓性堵管安全有效。
　　具体做法为：无菌操作下，配置2%的尿激酶溶液，用10mL的注射器抽取生理盐水5mL连接在已断开T形延长管PICC尾端，注射器活塞垂直朝上，反复回抽导管内混合血栓的液体至注射器内，利用等量置换物理学原理，导管末端管腔即被注射器内生理盐水置换填充，活塞端朝上避免气泡进入导管腔，更换10mL注射器抽取2%尿激酶溶液1.5mL，按上法接PICC后反复回抽注射器4次~5次，2%尿激酶即被等量置换入PICC管腔内，夹闭导管2h后重复以上步骤，直到回抽导管见新鲜血液抽出为止。
　　使用该方法再通率为94.4%，但缺乏大样本的研究和观察。目前临床上所使用的各种通管方法存在一定的风险性及局限性。因此，规范使用和维护PICC管才是降低并发症，成功使用PICC管的关键。


三、 PICC导管堵塞的预防


１
选择合适的导管及穿刺部位
　　根据病人血管情况选择适宜型号的导管，在非高速输注情况下尽量选用细孔径柔软的高弹性亲水性硅胶PICC管。
　　穿刺部位静脉选择首选贵要静脉，因其前细后粗，静脉瓣少，当上肢与躯体垂直时是到达上腔静脉的最直接通路；次选肘正中静脉，汇入贵要或头静脉，表浅暴露好，前粗后细有分支，静脉瓣多，在腋下有夹角；末选头静脉：表浅暴露好，前粗后细，有分支，静脉瓣多，在腋下有夹角。
　　穿刺点首选右侧上肢穿刺(左侧易进入对侧锁骨下静脉或颈静脉、奇静脉)，在肘下两横指处进针最佳。


２
采用脉冲式正压封管
1
封管方法
　　选用10mL以上的注射器，并用大鱼际处推注射器针栓，以保证有足够的压力冲管，采用短促一下停一下的冲洗方法，促使封管液在导管内形成小漩涡，以利于导管内残留药物、血液冲洗干净。也有报道，应用正压接头可更有效降低堵管率。SASH封管：“S”代表生理盐水，“A”代表药物注射，“H”代表肝素溶液，每12h冲管1次。为维持和保证间歇性使用PICC导管的通畅，应按照规定的肝素间歇时间(7d~10d)进行冲洗。


２
封管液的选择
　　有研究表明，使用10U/mL~50U/mL肝素钠液3mL~5mL封管的PICC病人堵管率明显低于生理盐水组。日常工作中，选用的肝素一般都保持PICC导管畅通的最低浓度(成人参考浓度50U/mL~125U/mL)。在选用肝素盐水的浓度不应对病人的凝血因素产生影响。


３
注意药物之间的配伍、禁忌
　　使用高黏大分子药物如甘露醇、脂肪乳剂、血液制品后应及时冲管。
　　针对ICU内因为药物造成PICC堵管，在没有特殊要求的情况下，可将长期补液在24h内匀速持续泵入，或使用小剂量生理盐水持续泵入，以保持PICC管路持续正压给药，防止药物在PICC管腔内流速过慢而沉积导致堵管；正确使用肠外营养液，为了保持脂肪乳注射液稳定状态，除可与等渗葡萄糖注射液、氨基酸注射液配伍外，一般不与其他药物、营养素或电解质注射液混合，在持续输注营养液过程中，避免经同一管腔推注其他药物，另外，在输注肠外营养液过程中，根据医嘱每4h及输液完毕后给予20mL生理盐水脉冲式正压冲洗管腔，以免发生堵管。
　　在输注白蛋白、血浆等胶体物质前后及时冲洗管腔，或者在有条件的情况下尽量避免经PICC输注胶体物质，以免发生堵管。


４
加强专业技术培训
　　护士须经严格系统的培训，掌握专业知识并能规范操作，熟练掌握置管程序、技巧及维护技术，操作时动作轻柔，提高一次穿刺的成功率，减少对血管壁的机械性刺激和损伤。


５
加强病人及家属的健康教育
　　向病人就PICC置管注意事项宣教，已消毒的肢体需避免活动，心情保持轻松，把头依据要求向穿刺侧手臂扭转，下颌向肩部尽量靠近，置管时送管速度不能过快，以免过度损伤血管内膜，向病人强调自我观察的重要性，如有回血在导管内发生，需报告医护人员及时进行处理。