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如何提高护理不良事件的上报率和减少不良事件的发生 【中国护理之声/管理微信群】讨论贴32 （20170807） 中国护理之声 绿色阳光整理 护理不良事件是指那些由护理人员作为或不作为而非患者潜在疾病或健康状况所导致的意外伤害事件，通常包括患者在住院期间发生的不明原因死亡、跌倒、 压疮、用药错误、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。而不良事件的发生在工作中是难免发生的，我们如何提高护理不良事件的上报率，通过分享经验，教训共享，防患于未然呢？通过何种措施防止和减少不良事件的发生呢？20170807中国护理之声微信管理群的老师以“如何提高护理不良事件的上报率和减少不良事件的发生”为主题，进行了讨论，分享了各自的经验，下面把关键发言转载如下： 黑龙江-护理部-任淑杰 1、主动上报护理不良事件，给予奖励。2.护理制度，操作规程，护理常规的落实情况。如：交接班制度的落实，就现场查交接班。3、护理部人员不足，可以成立检查小组，小组成员为优秀的护士长组成。
江西康复针灸护长-江
发生不良事件后第一时间组织全科原因分析，大家积极讨论，找到真正发生事件原因进行针对性整改，讨论过程中不要进行批判教育，只为避免下次再出现类似事件发生，让全科护士认识到问题的危害性和重要性，改进工作方法由大家一起提出并落实。
陕西-护理部-红萍 1、护士长要提高对不良事件上报的意义和作用，提高认识。2、科内加强护士对不良事件制度的培训，知晓这种无惩罚性不良事对件上报对患者安全管理的重要性。3、认识提高了，自然上报的多了。4，对典型的不良事件全院共享，达到警示作用。从而减少不良事件的发生。5、不良事件发生的多少与年终评优挂钩。
湖北-护理部-妙手仁心
关于不良事件上报率低的问题，我记得以前我们这个群里也讨论过的。我们医院也吸取了一些方法和奖励措施，每主动上报一例奖例20元，对故意隐瞒不报被职能部门发现的罚50元。开始几个月也执行得很好，大部分科室都能积极上报，分析讨论，跟进督查。但是近期我发现大家又都不愿意上报不良事件了，甚至已经三个月都几乎没有收到主动上报的不良事件了。不知道你们的医院都是怎么做的呢？
湖南-呼吸内科-莲花娃娃
我们医院对于不良事件上报虽有奖励，但是效果不理想。
广西-护理部-云霞 及时上报不良事件的个人给予奖励20，护理部检查时才发现的不良事件要罚50。
陕西-护理部-红萍 我们每上报1例奖励50元。 湖南-护管-幻雪 我们医院做得也不好，积极性总不高。 湖北-护理部-妙手仁心
看来并不是对其有奖惩，就能提高的。
山西-护理部-蓝色狂想 重要的是要建立起缺陷共享的文化意识，护士长首先要转变观念。
黑龙江-护理部-任淑杰
我们医院是主动上报一例，给予奖励三十元，隐瞒不报的，被护理部发现，罚款一百元。现在上报的还行。
吉林-护理部-言
把上报不良事件列到奖惩条例里。主动上报无惩罚，被发现被动上报，罚相关护士，护士长要在例会组织讨论学习。
绿色阳光
关于提高不良事件的上报，可以采取优良和不良事件结合上报的方式，优良和不良事件只是一个问题的两个面，如果堵漏了就可以以优良事件上报，这样对于提高事件的上报率非常好，因为人总喜欢表扬，不喜欢批评，虽然是不惩罚的，也不喜欢报。
湖南-呼吸内科-莲花娃娃
我在之前对于不良事件的观点没有纠正，认为报上去都是些小事，感觉好丑，觉得怕领导觉得我管理工作没有做好，害怕误认为水平太低，但是通过护理管理师培训班学习后我的思想认识上得到了重新认识，我现在对于我科护士经常说鼓励她们说出来，这样以防再犯同样错误，这样也是学习。就像反面镜子。
广西-护理部-云霞
发现不良事件，先由科室讨论，上交报告表给质控科统一统计后，把报告表转给对应的职能科室，然后质控科看情况组织相关科室人员参加讨论。
湖北-内科护长-水玲珑 护理部每报1例奖励50元。 湖北-护理部-妙手仁心
我们医院也采用了非惩罚性护理不良事件主动报告制度和激励机制，每主动上报一例奖励20元，对不主动上报但被职能部门发现的给予处罚50元一例。但上报率依然很低。护士长们大多都采取隐瞒不报的态度，可能是觉得上报后各种填表各种开会讨论分析太过繁琐，也可能觉得科室内发生差错对自己的领导工作影响不好吧？
湖南-护管-韦 关于不良事件上报率低的问题，我们每主动上报一例奖例20元，对故意隐瞒不报的实行惩罚100元／次，但积极性也不高。
四川-护理部-海燕 我院制定了奖惩制度，主动上报奖励五十元，发现一例漏报瞒报扣一百，上报率明显上升！但还是有漏报现象，科室对不良事件进行学习，利用晨间提问，对护士提问，了解掌握程度。
吉林-护理部-岩
建立护士长微信群，隔三差五的就强调不良事件上报。提醒，转变护士长观念，不注重科室，个人，注重事件本身，讨论，吸取教训，持续改进。
湖南-呼吸内科-莲花娃娃
每个月我会组织学习全院的不良事件。告诉她们上报对个人没有什么影响，而且现在我们不良事件汇报的时候不会注明是哪个科室，只是对事件分析，我觉得关键是管理者思想观念的转变。
四川-护理部-海燕 科室对不良事件进行学习，利用晨间提问，对护士提问，了解掌握程度！
山西-护理部-蓝色狂想 我们也是这样进行，但是会在日常工作中发现有漏报情况。护士长有的存在怕惹人心理，年轻的护士长会做得好一些，年长的有些就不那么积极了，再一个分析的时候，有些护士长没有挖掘深层次的流程或系统的原因，对于她们要求深层次分析时，就会出现怕麻烦不上报和隐瞒的情况。
甘肃-护理部-依旧 我们的不良事件是无惩罚性上报，每月对上报好的表扬，对O上报的科室点名，漏报或瞒报的发现一例重罚。
湖南-呼吸内科-莲花娃娃
其实我现在觉得真的通过不良事件分析学习，可以避免自己科室的一些风险。
湖北-护理部-妙手仁心 护理不良事件主要原因是护士在工作中责任心不强，不严格遵守规章制度，查对制度流于形式，违反操作规程，巡视不及时，沟通不良，疏于个人防范等而发生的。
甘肃-护理部-依旧 现大多护士长观念转变了，但仍有个别缺乏主动性。 四川-护管-桦姐姐 护理不良事件现在提倡主动上报，无惩罚制度，提高大家的积极主动性。但针对这些如何避免大家的不重视。首先需要对医院安全文化的认识，对相关人员的培训，加强对安全法律知识的学习，提高安全技能知识！ 四川-护理部-海燕 制定奖惩制度，科室护理部组织学习，定期或不定期考核！
福建-外科护理-玉 丕良事件上报简化些，也许会提高上报率。
湖北-护理部-妙手仁心 减少不良事件的发生，应以预防为主。一，组织学习核心制度，特别是查对制度，强调日常工作中重点时段重点环节重点病人的管理。二，组织学习各种操作流程，加强责任心教育，任何时候都不能掉以轻心。三，护士长加强监管力度，加强安全警示教育的宣传，要有风险意识，将安全隐患消除于萌芽状态。 黑龙江-护理部-任淑杰 我们医院直接在网上直报。减少护理不良事件的发生：严格执行护理核心制度，加强工作责任心，护士长加大监督检查力度。我们医院有表格，在电脑上填写，通过网络直报护理部。
甘肃-护理部-流行风 加强护理分险管理培训学习，对一些已发生的事件来警示教育，管理者加强督导检查，减少不良事件的发生。
河南-骨科护长-慧 不良事件上报程序应简单方便操作。
福建-外科护理-玉 提高安全隐患的排查，在发生事件前能有预见性的评估，防范发生。
山西-护理部-蓝色狂想 我们多种渠道上报，护理部每年组织两次安全警示教育，结合院内外的典型案例，警醒全院护士。
四川-护管-桦姐姐 在每一个环节运用PDCA循环管理，对每一次问题提出针对性的应对措施，把这类似情况给予常态化的管理。
河南-护理部-燕
1.对于上报的不良事件做好分析，2.对于不良事件的危害要晓之以理，3.做成课件或分析报告下发。引起大家特别是护士长的重视！ 贵州-护理部-张燕 我们也没有奖惩制度，护士意识不强，管理者同样如此。 山西-护理部-蓝色狂想 遵循规章制度，严守操作规程，可以有效减少不良事件。所以，树立规矩意识很重要。护士长日常监管很重要，每一项都应该有检查标准，查检表要利于定时汇总分析，找出需要重点督察项目。
各位老师，您们如何提高护理不良事件的上报率和减少不良事件的发生的？难点是什么？请分享您的成功经验，让更多的医院学习，让更多的人受惠！ （中国护理之声原创讨论贴，转载需经授权！） 责任编辑：绿色阳光
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雨蓓老师 
发表于 2017-8-9 18:42:49
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