护理评估单需要归档吗？能简化吗？

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护理评估单需要归档吗？能简化吗？

                                                                            中国护理之声助理编辑  吕蔚丰

  3月12日，中国护理之声护理部主任群一位主任问：护理方面的压疮评估单，跌倒坠床风险评估表，日常生活能力评估表，需要也归入病历存档吗？有相关规定吗？

这引发了大家对护理评估单是否归档，可否简化以及如何提高护士书写能力的讨论，以下是讨论纪实。

快乐源泉：病历书写规范对此没有要求，我们没有归入病历。

m&y：我们是归入病历的，但比较简单，是综合起来的。

小时候可拽了：我们归入病历 ，一方面是因为护理记录单记录了那些评估高危所采取的预防措施，有个依据；另一方面是不好收检，太多了！

何萍：我们是归入病历的。

m&y：赞成简化（评估单），但实际不好做，我们不轻易给护士书写加码。

萍聚：我们也是把护理的各项评估单放入病历里面，也要有个依据！

四川一金堂安康护理部一何萍：我院是精神病专科医院，病人有暴力冲动、自缢、外逃等风险，因此我们有很多评估单，所有的评估单都要归入病历。简化会存在安全隐患。

  对此，中国护理之声管理咨询学院李雨蓓老师的发表了她的看法：

    根据我们护管师培训的经验，也就是对于护士的能力，护理的现状的分析，我认为：评估单可以尽可能地去优化，不应该简化。

为什么呢？

护理人员之所以出现各种各样的不良事件，尤其是重大的不良事件，有很多原因，其中最重要的一条就是因为他本身的知识能力不够。

知识能力不够，用什么方式来补呢？

三基培训、科室操作培训、临床带教等方式方法，都可以用来提升护士的知识能力，但是，评估也是非常重要的方面。

如果有上级组长，责任护士，骨干护士（根据医院设置）把关，经过他们详细、全面的评估，如果是高危病人的话，管理者就会安排合适的护士去护理这个病人。

没有充分的评估作前提，那么护士对病人，对疾病的认知可能就不够全面，就存在重大的安全隐患。

所以，参加护管师培训的精英护士们，大多数的学习心得就是：做好事前评估，不能简化。

赵m&y:我认为我们的护士实际能力强于书写的东西，没有全部体现到书写上。这是我们的真实现状。

  李雨蓓：

  赵老师，那是因为书写内涵没有得到梳理和训练。

  

  大家知道参加护管师培训的学员要写多少东西吗？

  书写能力是可以经过训练而得到的。

  我们护管师的很多培训其实是潜移默化的，比如前面所说的“评估的重要性”这个问题，我们是经过案例实训，给大家分享了很多案例。另外，我们还通过一些理论课程，比如：三维质量如何建立，护理安全如何管理，专业学组的老师怎么去做等等，从不同的角度训练学员思考如何安全的护理，优雅的护理，做到最好的护理心态，同时把自己的想法沉淀并表现出来。

  我们也发现了书写训练是非常薄弱的地方，所以我们会对学员做很多这方面的要求，虽然在学的过程中大家都感觉比较难。

  “难”是什么？就是要打破自己之前偷懒、图简单的方式方法。但是只要经过专门的训练，书写能力肯定是有提升的。

  所以说，书写能力差的原因就是：

  ——缺乏训练。

  ——欠练。

  一直关注着微信群的中国护理之声总编李冰老师也发表了她的见解：

  

  护士的实际能力首先是观察评估能力，然后是判断决策判能力，最后是解决问题能力，护士能力不能局限于操作能力，而是评估与实施护理措施能力！

   书写能力是护士基本能力，不是核心能力，但是表格要优化，要尽量简化。

   哪家医院认为护士评估、书写、交流能力不足的，可以联系我们，我们网站给予培训。

  小编认为：根据《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善善保管病历资料。护理文书作为是病历的重要组成部分，因此需要归档。管理者可通过多种途径提高护士的书写能力，使之能根据病历书写基本规范客观、真实、准确、及时、规范书写护理文书，提高病历质量，避免安全隐患。

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