这是一个医生述说的护士发错药的案例，站在护理管理的角度，我们来分析这起护理不...

如嫣

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我们常常三令五申护理安全的重要性，时时念叨查对制度、身份识别制度...可是我们的护士还是会犯低级错误。做为护理管理者，我们该如何应对这起护理不良事件？在管理上该怎样有效管理？请各位老师支招，谢谢！

蓝天の燕子

首先上报护理部，然后调查清楚护士发错药的原因，根据原因进行分析，不可姑息。第二不管是什么原因护士发错药是不可推卸的责任，那么就应该根据具体的原因制定防范措施。

轻灵77

首先应及时纠正发错给患者的药物，然后调查护士发错药的原因，再制定防范措施

yang88

作为管理者，首先根据后果严重程度，未造成伤害的先不上报护理部。在科室批评教育，让她认识到问题的严重性！更重要的地是分析原因，改进工作流程，避免再次出现同样的问题！

绿色阳光

这个案例：

一、表现的问题：1、我们护士发错了药。2、自己没有对工作进行回顾的习惯，所以第二天当医生发现时，还是矢口否认，自己没有意识到，当出现这种情况应该首先采取的态度是自己核实。

二、发生的原因：
1、护士没有严格执行查对制度。2、工作不仔细，没有良好的工作习惯。3、工作不谨慎，医生发现询问，没有积极配合核实，而是为自己的辨白。

三、整改措施：

个人：
1、护士首先要有对工作仔细、认真，培养自己高度的责任心。2、严格落实各项核心制度。3、发现问题不是辨白，而是要积极核实纠错，阻止事态的发展。4、培养自己善于、勇于接收别人意见和建议的好习惯。

科室：
1、组织讨论，进行根因分析，找出原因，制定整改措施。2、进行科室警示教育，达到大家引以为戒的目的。3、按照科室的管理制度，对责任人进行相应的处罚，要让明白自己造成的问题，是必须要承担后果的，以引起其重视，加强对以后工作的责任心。
      
     总之，错误每个人都会犯，但是一定不能触及底线，在我们医疗上就是不能造成后果。

wangchunguo1224

学习分享，谢谢

如嫣

首先非常感谢各位老师的支持和鼓励，积极参与并进行了精彩的讨论，也非常感动各位老师对护理事业如此的热爱、激情，收益匪浅！现将讨论总结如下，不到之处请老师们指出和继续跟帖，再次感谢！
一、护士责任心方面问题：
1、再好的流程，如果护士素质差，责任心不强，管理也枉然。个别护士责任心不强，查对制度落实不好，查对医嘱不认真。不按工作流程及制度执行。护士执行力较差，执行医嘱不认真。
2、民营医院护士的整体素质是不如人意，但是服务意识很强。发药有什么技术，还是责任心问题；
二、管理上问题
1、大部份责任应该是医院的。护士少病人多，到处都是加床，患者换床频繁，坐位输液，超负荷的工作量，在细心的护士也会犯错。
2、科室有无建立住院患者发药流程？护士是否按照流程执行；医院是否建立患者身份核查制度？制度中是否要求双核双签；是否有落实督查机制？
自己管理方面，制度完不完善，有无流程，是否培训，护士是否完全知晓；
三、应对不良事件发生：
1、首先是护士长带领团队必须养成执行各项制度习惯，严格管理制度；无论做哪项护理工作，责任心，素质，规范 、流程、深入人心方可；
2、作为管理者也要从管理的角度考虑，要为护士做好本职工作创造条件，关注当天护士的工作状态与工作环境；
3、管理，责任，制度，流程，预案要反复学习。护士长要关注每个护士的工作质量，要有及早干预，防范不良事件意识；
4、责任心问题，技术问题可以学习，责任心问题必须严惩。
5、制度落实，奖惩并用：严格的奖惩规定，起主要作用，严格的奖惩规定是一方面；首先管理者要给所有护士培训时提前说明像这种错误是绝对不允许发生的，否则一视同仁，坚决严惩，甚至辞退。惩罚的目的是别人借鉴，自己引以为戒，做到以后不再发生，大家讨论的应该是以后如何减少，而不是如何惩罚护士。
6、节约医疗资源，提高护理质量。提高管理措施和预防措施，而不是为了惩罚我们的护士。
7、医护的配合特别重要；医护沟通也很重要，如果医生开医嘱后与责任护士沟通一下，提个醒，很大程度上能避免事情的发生；医护的配合特别重要；
8、招聘把关：招聘护士时起点一定要高，不能因为短缺护士，招聘一些滥宇充数的护士顶名额。
9、作为护士长，培养护士良好的工作习惯很重要，我的要求是护士执行任何操作都要询问病人姓名[发口服药要有病人签名]，护士长的督导很重要，护士长明查暗访；
10、做好新护士培训：护士需要细心，用心，责任心，自律性，对新护士的责任心要求更高，从新护开始培养，养成良好的习惯，给每个护士一次机会；
四、事情发生后除了补救，主要找原因找方法是关键；护士犯错找到最主要的原因，不应该把所有错误都指向护士；
1、先找管理上问题，主要分析原因，提出处理措施及预防措绝，避免类式事件发生；
2、分析发生后应该如何处理？其次是分析发生的原因及如何防范。处理按医院的应急预案执行；原因分析按RCA方法进行分析；
3、人性化管理与刚性管理并用：制度落实，奖惩并用；但是要掌握好度，一视同仁，公平公开；奖罚之前，先审视管理制度有没有漏洞；
4、作为护理管理者，我认为得知后最先应关注的是错服阿斯匹林后的患者有无不适，强调观察病情变化，了解事情发生的经过，分情况而定；