江宇：总书记再部署，医改开始战略决战

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江宇：总书记再部署，医改开始战略决战 2016-08-26 江宇-健康报 共和国经济史

2016年8月21日，习近平总书记在全国卫生和健康大会上发表重要讲话，指出“医改是世界性难题，我国医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期”，这是对医改的再部署，标志着医改进入战略决战阶段。

到2020年要实现“人人享有基本医疗卫生服务”，初步实现医改目标，这是党和政府对人民的庄严承诺。现在离2020年只有不到4年了，要在4年时间内完成医改，就必须有直面矛盾、争分夺秒、勇往直前的气概，必须有超常规的措施和手段。

一、医改取得显著进展，但对核心体制机制触动不够

近年来，医改有显著进展和成就。但由于种种原因，核心体制机制和利益关系触动不够，总体上还是在分散作战。具体说，有几个不平衡：

一是资源投入和机制转变不平衡。医疗机构仍在逐利性轨道上运行，浪费了宝贵的医疗投入。群众反映最突出的问题仍是看病贵，看病贵主要表现在城市公立医院，卫生总费用上涨过快仍然是当前的主要矛盾。公立医院费用上涨过快，根源在于公立医院的补偿制度和医务人员薪酬制度这两个关键问题尚未解决。一是财政投入的长效机制尚未建立。这次医改以来，财政投入增长较快，但政府卫生支出占财政支出的比例仍低于国际平均水平（我国财政卫生投入占财政总预算的比例已经从2008年的5.1%上升到2015年的6.8%，但仍低于国际上同等发展水平的国家，国际上高收入国家、中高收入国家、中低收入国家、低收入国家这一比例分别为13.3%、11.5%、9.8%、10%），政府对公立医院的投入仍以硬件建设等专项投入为主，对日常运行和人员费用的投入没有形成稳定的机，且缺乏法律和政策保障，公立医院没有“定心丸”，被迫在逐利性轨道上运行，大量投入转化为不必要的过度诊疗、过度用药和药品流通环节的虚高费用，进入了医药流通使用领域长期形成的灰色利益链，并未真正转化为医务人员的合法收入和患者的福利，医疗机构的创收行为造成医疗费用上升过快，摊薄甚至抵消了医保筹资水平的提高。2015年，尽管公立医院改革在破除以药养医机制上进展很快，但一些地方在取消药品加成之后，仅仅通过调增的医疗服务费用和财政补偿还不足以弥补收入的减少，特别是取消药品加成之后，药剂、医技等辅助科室运行遇到困难。二是公立医院薪酬制度改革尚未全面启动。我国医务人员基本工资制度仍延续着计划经济时期参照其他事业单位制定的标准，基本工资难以真正体现医务人员劳务的市场价值，形成了医务人员依靠药品和检查收入间接补偿劳务收入的结构，扭曲了医务人员的诊疗行为。党的十八届三中全会提出建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度的任务，但除了少数试点城市之外，大部分地方还没有启动公立医院薪酬制度改革。

二是基层和公立医院改革不平衡。基层恢复公益性，但大医院仍在从基层虹吸资源，导致基层医改难以巩固，甚至反弹。基层医改以来，在基层全面破除以药补医机制，建立了维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制，并实现了新旧机制的平稳转换，基层医疗卫生服务体系建设不断增强，构建了世界上最大的基层医疗卫生服务网。同时要看到，当前仍然存在着基层医疗卫生机构服务能力不强、积极性不足、患者信任度不高等问题，从而影响了基层医改的成效。但基层医改存在的问题，不是基层医改自身的问题，而是由于投入不足和大医院改革滞后造成的，其原因，一方面是对基层医改投入仍然不足，目前基层医疗卫生机构的收入来源中，核定的人均40元公共卫生费用不能覆盖基层医疗卫生机构提供基本公共卫生服务的成本；基层医疗机构的运行和人员经费主要由地方政府承担，但是缺乏明确标准和约束，许多地方不能根据基层医疗卫生机构的实际需要拨付资金，医务人员待遇同大医院差距过大，导致人才流失，影响实行竞争性的人事和分配政策，医务人员积极性不足。目前核定的基层医疗卫生机构编制未考虑到实施基本公共卫生服务的工作量，现有人员即使满负荷运转也远远完成不了规定的健康档案、慢病管理等政策性任务。另一方面是公立医院改革滞后，导致基层医改成果难以巩固、容易出现反复。各级医院出于自身创收的需要，难以形成稳定的合作转诊关系，大医院仍在不断从基层虹吸患者和优秀医务人员，大量财政和医保资金集中到公立医院，影响加大对基层的投入。同时，医疗保险未充分起到引导患者合理就医的作用；患者的就医意识不正确，也阻碍了分级就医格局的建立。

三是典型突破和全局滞后的不平衡。少数地区探索出成功模式，但面上相对滞后，群众获得感不强。少数地区探索出了公立医院改革的成功模式，但是面上还没有明显突破，导致这些地区成为改革洼地。

四是各部门工作不平衡，“三医不联动”成为最大的体制障碍。医改涉及多个部门，卫生部门主管医疗卫生机构和行业管理，人社部门管理医保经费，发改部门管投资、价格和药品，财政部门管财政投入。当前，医药卫生体制改革的重点任务，如取消以药养医、调整医疗服务价格、医保支付方式改革、医务人员薪酬制度改革等，都需要几个部门协调联动才能完成。在改革中，一些部门之间还存在着思想不统一、目标不一致、政策难以形成合力的现象，影响了“三医联动”和改革政策落实。除了医保和医疗之外，医药领域存在的问题也导致了医疗费用增长过快。一些地方把医药产业作为经济增长点，导致医药产业过度竞争、中低端产能过剩，多小散乱的状况尚未改变，影响了形成健康的药品生产流通秩序。取消大部分药品最高限价后，个别地方由于价格监管、集中采购、医保支付等政策还不完善，导致短期内部分药品价格上涨过快。

二、只有公益性才能实现“人民健康优先发展”

全国卫生和健康大会重申了公益性的医改方向。公益性是医疗卫生的本质属性，也是我们党和国家的性质决定的。党的宗旨和我国社会主义国家的性质都决定了，我国必须坚持基本医疗卫生的公益性性质，不能走市场化、私有化的道路。

我国长期处在社会主义初级阶段，要用有限的资源维护全体人民的健康，只能坚持公益性方向，优先保障人人享有基本医疗卫生服务。习近平同志从社会主义政治经济学出发，提出供给侧结构性改革的根本目的是满足人民群众日益增长的物质文化和生态需要，实现社会主义生产目的，就是要扭转那种一切为了资本增殖而对社会生产目的造成的扭曲，这是医疗卫生公益性的理论依据。

医改攻坚的目标是实现“医疗为中心”向“健康为中心”的转变，这就是公益性。“医疗为中心”是全球医疗体制面临的问题，其根本原因是西方医学模式和医疗体制的商业化。要实现健康为导向，首先要在资源配置上，把更多资源投入到基层、公共卫生和基本医疗等社会效益较高的领域。其次要恢复公立医院公益性，让公立医院运行的目标是以较低成本实现较高的健康产出，而不是逐利。再就是要规范健康产业的发展，防止逐利性资本进入医疗领域，避免把健康产业搞成医疗和药品产业。

三、医改战略决战要打好“三大战役”

现在离2020年基本实现医改目标只有四年了，必须克服等待观望、回避矛盾的情绪，集中精力打歼灭战。健康大会之后，体现的正是突出重点、集中精力打歼灭战。我认为，要在4年内基本完成医改，实现健康导向，至少要打三场硬仗：

一是破除公立医院逐利性，按照三明模式，增加投入、提高薪酬、严格监管，只有公立医院实现了公益性，分级诊疗、预防为主、人人享有基本医疗卫生服务才能真正实现。我国公立医院改革试点的成功经验证明，只要转换运行机制，把逐利性的机制转换为公益性的机制，大幅减少药价虚高和药品浪费，就能置换出空间，提高医务人员合法收入、维持医保和财政投入在合理水平。转换运行机制是公立医院改革的核心，一是建立稳定的筹资机制，扭转公立医院行为。明确各级政府对公立医院投入的分担责任，落实中发【2009】6号文件提出的对公立医院基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等方面的投入责任，在公立医院改革中，切实落实政府对公立医院取消以药补医之后减少收入的补偿，确保改革之后政府补偿到位。二是建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，扭转医务人员行为。实践证明，只有把医务人员合法收入提高到合理水平，才有条件真正切断医务人员收入和药品、服务费用的关系，让医务人员真正按照医学规律提供服务，站到公益性一边，主动为医保和患者节约费用。大幅提高医务人员合法收入，取缔非法收入。突破事业单位工资制度，按照社会平均工资一定倍数水平核定医务人员平均工资，把降低药品支出节约的医保费用直接作为工资发放给医务人员，同时推进人事制度和分配改革，通过对服务量、服务质量的综合考核确定医务人员收入，真正做到多劳多得。扭转医护人员收入和药品、检查业务量直接挂钩的机制，使医生主动控制成本、合理用药，缩小公立医院内部收入的过度差距，提高广大普通医务人员的积极性，使控制成本、提高质量、改善服务成为公立医院院长和医务人员的内在动力，从被动控制费用，到主动控制费用。

二是破除药品流通领域的灰色利益，反对腐败商业贿赂，推进医药产业转型升级，大幅降低药品费用，减少过度用药对人民健康的损害。反腐败和深化医改是“组合拳”。当前，医疗领域最大的问题是，公立医院逐利性强，药品器械流通使用环节形成灰色利益链，两者互相加强，公立医院愿意用贵药，药厂愿意卖贵药，两厢情愿，百姓买单。药品审批、药品采购回扣、药房托管中的利益输送、药品纳入医保目录、医院骗取医保基金等环节的腐败都根源于此。经验表明，虚高的医药费用主要进入了腐败和商业贿赂环节，只要把这些水分挤出来，按照现在的投入水平，完全可以让老百姓享受更高水平的报销比例，更低廉的医疗价格，医务人员也能获得更高的收入。为此，反腐败是医改的必然前提，是医改的攻坚之战，是医改的坚强后盾。

三是扭转医疗行政体制的碎片化，建立整合的国家健康委员会，统筹管理医药、医保、医疗和卫生健康，结束各自为政的局面。进一步明确政府在办医、监管、投入和推进改革方面的责任，明确各级政府的投入责任。加强卫生计生、财政、人保、食药监部门之间政策的统筹协调性，加强药物目录、支付方式、公立医院改革、财政投入、价格管理方面政策的统筹。把控制卫生总费用过快上涨列入医改的长期目标。明确卫生总费用占GDP的比例要控制在合理水平，明确统筹所有医疗资金管理并控制医疗总费用的部门责任。加强信息系统互联互通。实现各地之间，医保、医院和医药生产流通环节之间数据的互联互通，提高监管效能。

这三大战役打赢了，医改才可能成功。

（作者：国务院发展研究中心副研究员，文章摘要发表于健康报）