美国医生们这样工作

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美国医生们这样工作

　　中美医疗发展联盟与中美两国医院合作，安排中国医生到美国著名医疗机构交流进修，我便是一名受益者。在迈阿密大学附属医疗系统3个月的研修学习，使我对美国“以人为本”的医疗模式和治疗理念印象深刻。
　　迈阿密大学医疗系统和公立杰克逊纪念医院联合体是全美第三大综合性教学医学中心，共有4家综合性医院，一家癌症医院，一家儿童医院，一家眼科医院和十几家附属治疗中心和诊所。

　　医院管理兼顾员工和患者
　　在迈阿密大学附属医疗系统的医院大厅，墙壁上都有一个面向医护人员和病人的宣传栏，内容为这个庞大医疗系统的管理理念。医院的大厅走廊和各个角落，都有“因为你，我们才能成为第一”的宣传标语。作为医院的一员，看到这样的标语会受到鼓舞；作为病人和家属，看到这样的标语会对治疗非常放心。这样的标语像一双无形的手，既鼓励着自己的员工，也安慰着病人和家属。
　　医院科室的设置与国内类似，但科室的概念不如国内那么明确，没有固定的病房，相同专业的医生自组团队执业。医生的职称和国内不同，一个团队中有一个行政主任（director），4名～5名主诊医生（attending physician），多名专科培训医师（fellow），还有一些住院医师和实习医师。
　　这里的肿瘤病人都由团队协同治疗。每个团队包括这类癌症的肿瘤内科、肿瘤外科、病理科、放疗科、影像科、营养科、护理科等各科专家，并有专门的医疗协调员进行协调，使患者可以既得到综合性的服务，又享受个性化的诊断和治疗。

　　专科培训医师是病房工作主力
　　这里的病房大部分为单人间，部分为两人间，环境整洁、温馨。每个病房的门内外均有消毒剂，供医生护士清洁手部。病人床头的信息牌内容详细，包括基本信息、生命体征、主诊医生、手术时间、术后引流量情况、目前主要的治疗等内容，看后对该病人的情况一目了然，非常实用和科学。护士是病房工作的主体，一般在早晨6点左右到病房。病房护士非常重视心理护理，经常进行心理干预，所以病人基本都面带微笑。
　　早查房一般6点半开始，每个查房团队由专科培训医师（fellow）、住院医师、实习医师组成。Fellow是病房工作的主力，负责查房、处理病情、安排手术、准备病历讨论、安排病人出院等。
　　住院医师和实习医师在查房前一天晚上准备好查房交班表，内容包括病人信息、简要病史、当前药物、饮食情况、生命体征、实验室和影像检查结果、医嘱更改计划等，病情管理没有死角。

　　
       手术室器械敷料电脑计数
　　占用我学习时间最多的就是手术室，这里的手术室采用中心环绕式设计，手术间分布在四周，中心是巨大的敷料器械间。每个手术间均有一个门朝向中心敷料间，避免了准备敷料的器械护士到处奔走。中心敷料间所有的器械敷料（小到一包胶布）均采用电脑计数管理，需要时由护士输入病人ID号和护士的ID号才能打开储物柜，敷料器械由电脑自动计数。手术结束后电脑系统自动打出账单，避免了护士手工计算的辛苦，并且结果精准。
　　手术间由一个大门和两个小门组成，大门负责接送病人和大型器械设备；小门一个通向敷料间，另一个通向刷手间。手术开始后大门不再开启，外科医生、麻醉师、巡回护士由刷手间进出手术室。由于刷手间与走廊之间还有一道门，这样就极大降低了暴露感染几率。
　　手术间里的设备先进，病人到手术间后，医护人员言语的呵护，细致入微的关怀，让病人没有一丝恐惧。病人在手术床上的所有受力点均用一次性海绵防护垫防护。
　　术前病人核对流程规范严谨，即使我这个学习人员也要在病历中记录姓名，核对内容严格按照表格进行。每块无菌纱布上面都有二维码，用读码器进行点数，护士和电脑的双重核对使出现差错的可能性降到最低。
　　手术病人周转的速度令人吃惊。住院病人在入院前签署知情同意书，确定手术方式，缩短了术前等待时间。乳腺癌保乳手术和哨兵淋巴结活检术的病人麻醉苏醒后观察三四个小时即出院。乳腺癌改良根治术的病人术后第一天带引流管出院，第二天门诊检查引流量，门诊随诊决定拔出引流管时间。甲状腺手术的病人术后第一天出院。由于拥有完善的中心式门诊及随诊系统，迈阿密大学医疗系统对外科病人的诊治工作大部分放在了门诊，使得住院时间在整个治疗过程中占了较少的比例。这样即减轻了病房的工作压力，又节约了医疗资源。
　　美国的麻醉水平可谓世界一流。一台手术配有一名麻醉医生和麻醉护士，麻醉过程中普遍应用脑部监测，这样能客观反应脑部功能情况，根据麻醉深浅掌握药物的用量，避免极端事件的发生。尿袋放置在麻醉师操作台前，麻醉师随时可以观察尿量。术中输液进行加温处理。在病人切口缝合完毕，无菌单收拾后，麻醉师再拔管，病人清醒后再送入复苏室。整个过程病人几乎没有呛咳，也没有痛苦的表情。很多病人醒来后都能和医生清醒交流着进入复苏室。

　　病历讨论严谨苛刻
　　周二上午的病历讨论内容是下一周要手术的病人，所有的主诊医生参加，由fellow和实习医师汇报病情并提出自己的诊断和治疗方案，主诊医生在此基础上提出自己的治疗建议。无法通过病历讨论会的病历取消手术预约资格，返回门诊继续明确诊断或完善检查。
　　病历讨论结束后，部分医生回到乳腺中心，对上周确诊的乳腺癌进行预约手术前的综合病历讨论。这个讨论由外科医生、肿瘤科医生、放疗科医生、病理科医生、影像学医生组成，对每个乳腺癌病例从影像学检查到病理类型，再结合病人情况综合分析，做出科学化、综合化、个体化的治疗方案。讨论结束后，由主诊医生详细告知病人讨论结果和治疗方案，并签署知情同意书，再由外科秘书预约患者住院。
　　这种双重病历讨论机制，使得主诊医生、fellow对每位病人的病情全面掌握，最大限度地降低了医疗差错，减少了医疗事故的发生。
　　这里的手术知情同意书简明扼要，涵盖了手术方式、手术风险、不手术的后果及其他备选方案，向患者详细告知所接受的是以主诊医师为核心的团队治疗服务，包括住院医师和正在培训的护理人员，告知患者医疗服务无法得到绝对的安全保证，在治疗过程中会有意外出现。最后向患者讲述为了高等医学教育的需要，应同意参观者在手术室参观手术过程。
　　每周四上午的大外科病历讨论一般早7点开始，所有参加人员签到。坐在会议室前两排的是这个综合医疗系统大外科的翘楚，他们大部分都白发苍苍。这是对每位fellow综合能力的考验，他们要应对外科“大佬们”各种刁钻的问题，需要提前一周准备病历讨论的资料，包括查阅文献。讨论的主要内容是死亡病历和疑难病历，各个外科轮流主持，由fellow挑选病历并准备资料。讨论过程中大家各抒己见，言无不尽，对于治疗中的问题建言献策。住院医师和实习医师也踊跃发言提问，整个过程积极互动。有时候“大佬们”质问fellow的言辞非常苛刻，让fellow颜面无光。正是这种苛刻的监督措施，让美国的医生们在工作中格外敬业、谨慎。

2014-05-15 | 来源:健康报 |  山东省济宁医学院附属医院 朱坤兵