护理不良事件上报及改进记录表

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开江县人民医院护理不良事件上报及改进记录表（2015.12第5次修订）

	填报科室                   主动呈报  □是   □否（1.投诉  2.他人报告  3.质量检查发现）       发生时间____年__月___日___时___分    上报时间____年__月___日___时___分（迟报原因：                ） 报告人               患者基本资料    患者姓名____性别       ；患者陪护：□无陪护  □家属陪护  □职业陪护    类别：□门诊 □急诊 □住院（入院日期____年____月____日  床号       住院号        ）    事件前诊断__________；事件后诊断__________
	当班责任护士信息.    工号：_______     层级：_________    身份：□在编      □聘用        □进修          □实习    岗位：□护士长    □护理组长    □责任护士      □助理护士    学历：□中专      □大专        □本科          □其他_____________    职称：□护士      □护师        □主管护师      □副主任护师  □其他__________    不良事件发生时护士在病区的活动： □做治疗护理  □交接班  □巡视病房  □护理文件书写      □其他
简要经过及处置要点	事情简要经过
	事件发生时的紧急处理    立即通知：□医生  □科室护士长  □科主任  □护理部  □院领导  □院总值班  □保卫科 □家属亲友   □报告院感办  □报告医务科  □其他：    立即采取防治措施：□收缴危险物品   □加强护理防范   □予以劝慰   □请家属亲友多注意      □治疗处置要点：    事件前采取了哪些预防措施：    □无    □留陪伴    □安全告知    □床边护栏    □警示标识    □床边便器    □躁动约束      □其他：    病人∕家人对事件的反应（截止报告时）    1.知情：□是  □否 原因                        2.抱怨情况：□无  □轻度 □中度 □重度
不良事件类型	□跌倒   □坠床    □用药错误    □漏用药   □标本丢失/采集错误    □识别患者错误   □误吸／窒息   □运送中病情变化    □特殊药外渗（化疗、钙剂、甘露醇等）  □输液反应       □输血反应       □烫伤    □烧伤（□火 □电） □自杀  □走失  □锐器伤  □血液/体液暴露   □管道脱落    □医疗材料故障   □仪器故障    □投诉   □争吵／打架  □其它                               事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室  □走廊 □厕所 □病区外 □其它                     事件目击：□无   □有，目击者
不良事件分级	事件产生的影响（损伤认可）    1.伤害：□无  □有 非永久伤害：□挫伤 □擦伤  □骨折 □皮肤坏死  □其他_________    永久性伤害：□死亡 □器官∕组织功能障碍或缺失  □其他_____    2.是否产生医患纠纷  □否   □是 纠纷情况                                                    3.是否造成护理人员伤害  □否   □是 伤害情况                                                4.事件分级   □0级    □Ⅰ级    □Ⅱ级   □Ⅲ级    □Ⅳ级    □Ⅴ级   □Ⅵ级    5.若是跌倒请选择：跌倒高危：□是  □否；         再次跌倒：□是  □否；    若有伤害，伤害严重度：□1级    □2级   □3级    【香港医管局：0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。    Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步进行临床观察及简单处理。  Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。】
科室    原因分析	科室对不良事件发生的原因分析（使用鱼骨图）                      全科护士签名                                                                         年  月  日
科室    改进    措施
	护理部∕护理质量与安全管理委员会意见    1.事件分级   □0级    □Ⅰ级    □Ⅱ级   □Ⅲ级    □Ⅳ级    □Ⅴ级   □Ⅵ级    2.指导意见：                                                             护理部签名：           日期：

注：此表一式两份，一份科室存档，一份交护理部存档。有选择的内容，在序号前打钩。