2013版基础护理常规

sbxqsiyu · 发表于 2013-2-19 13:56:27

静脉输液的护理
1.概念是将大量无菌溶液或药液直接输入静脉的治疗方法。对于静脉输液，护士的主要职责是遵医嘱建立静脉通道、监测输液过程以及输液完毕的处理。同时，还要了解治疗目的、输入药物的种类和作用、预期效果、可能发生的不良反应及处理方法。
2.输液原则
一般输液原则  “先晶后胶”、“先盐后糖”、“宁酸勿碱”的原则。
补钾原则 “四不宜”，即：不宜过浓(浓度不超过40mmol/L)；不宜过快(不超过20～40mmol/h)；不宜过多(限制补钾总量：依据血清钾水平，补钾量为60～80mmol/d，以每克氯化钾相当于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾3～6g/d)；不易过早(见尿后补钾：一般尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾)。
3.常用输液部位
   输液时应根据患者的年龄、神志、体位、病情状况、病程长短、溶液种类、输液时间、静脉情况或即将进行的手术部位等情况来选择穿刺的部位。常用的输液部位包括：周围浅静脉(上肢：肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉网；下肢：大隐静脉、小隐静脉和足背静脉网。但下肢的浅静脉不作为静脉输液时的首选部位，因为下肢静脉有静脉瓣，容易形成血栓)、头皮静脉(颞浅静脉、额静脉、枕静脉和耳后静脉)、锁骨下静脉和颈外静脉。
4.输液速度及时间的计算
点滴系数为20gtt/ml。
(1)已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时间

液体总量（ml）×点滴系数
输液时间（小时）=  ————————————
               每分钟滴数×60（分钟）

(2)已知输入液体总量与计划所用的输液时间，计算每分钟滴数。

液体总量（ml）×点滴系数
每分钟滴数=  ——————————————
               输液时间（分钟）

5.常见输液故障及排除方法
（1）溶液不滴
针头滑出血管外  处理：将针头拔出，另选血管重新穿刺。
针头斜面紧贴血管壁处理：调整针头位置或适当变换肢体位置，直到点滴通畅为止。
针头阻塞  处理：更换针头，重新选择静脉穿刺。切忌强行挤压导管或用溶液冲注针头，以免凝血块进入静脉造成栓塞。
压力过低处理：适当抬高输液瓶或放低肢体位置。
静脉痉挛  处理：局部进行热敷以缓解痉挛。
（2）茂菲滴管液面过高
  处理  将输液瓶取下，倾斜输液瓶，使插入瓶内的针头露出液面，待滴管内液体缓缓下流至露出液面，再将输液瓶挂回输液架上继续点滴。
（3）茂菲滴管内液面过低
  处理先夹紧滴管下端的输液管，用手挤压滴管，迫使输液瓶内的液体下流至滴管内，当液面升至所需高度（一般为1/2—2/3滴管高度）时，停止挤压，松开滴管下端的输液管即可。
（4）输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降
  处理  应检查滴管上端输液管与滴管的衔接是否松动、滴管有无漏气或裂隙，必要时更换输液器。
6.常见输液反应及护理
一.发热反应：
（一）原因
因输入致热物质而引起。
（二）临床表现
多发生于输液后数分钟至1小时。患者表现为发冷、寒战和发热。轻者体温在38℃左右,停止输液后数小时内可自行恢复正常；严重者初起寒战,继之高热，体温可达40℃以上,并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。
（三）护理
1.预防：（1）输液前认真检查药液的质量，输液用具的包装及灭菌日期、有
效期；（2）严格无菌操作。
2.处理：（1）发热反应轻者，应立即减慢滴注速度或停止输液，并及时通知医生；（2重者应立即停止输液，并保留剩余溶液和输液器，必要时送检验科做细菌培养，以查找发热反应的原因；（3）对高热患者，应给与物理降温，严密观察生命体征的变化，必要时遵医嘱给与抗过敏药物或激素治疗。
二.循环负荷过重反应（急性肺水肿）
（一）原因：
1.输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起。
2.患者原有心肺功能不良，尤多见于急性左心功能不全者。
（二）临床表现
患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。
（三）护理
1.预防：输液过程中，密切观察患者情况，注意控制输液的速度和输液量，尤其对老年人、儿童及心肺功能不全的患者更需慎重。
2.处理：
（1）出现上述情况，立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理。如果病情允许，可协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。同时安慰患者以减轻其紧张心理。
（2）给与高流量氧气吸入，一般氧流量为6～8L/min,以提高肺泡内压力，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生。同时，湿化瓶内加入20%～30%的乙醇溶液，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，改善气体交换，减轻缺氧症状。
（3）遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩张血管药物，以稳定患者紧张情绪，扩张周围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷。
（4）必要时进行四肢轮扎。用止血带或血压计袖带作适当加压四肢以阻断静脉血流，但动脉血仍可通过。每隔5～10分钟轮流放松一个肢体上的止血带，可有效地减少回心血量。待症状缓解后，逐渐解除止血带。
（5）静脉放血200ml～300ml也是一种有效减少回心血量的最直接的方法，但应慎用，贫血者禁用。
三.静脉炎
1.原因
（1）主要原因是长期输注高浓度、剌激性较强的药液，或静脉内放置刺激性较强的塑料导管时间过长,引起局部静脉壁发生化学炎性反应。
（2）也可由于在输液过程中未能严格执行无菌操作，导致局部静脉感染。
2.临床表现
沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。
3.护理
(1)预防:严格执行无菌技术操作，对血管壁有剌激性的药物应充分稀释后再应用，放慢点滴速度,并防止药液漏出血管外。同时,有计划地更换注射部位，以保护静脉。
(2)处理  ①停止在此部位静脉输液,并将患肢抬高、制动。局部用95%的酒精或50%的硫酸镁行湿热敷，每日2次，每次20分钟。②超短波理疗，每日1次，每次15～20分钟。③中药治疗。将如意金黄散加醋调成糊状，局部外敷。每日2次，具有清热、止痛、消肿的作用。④如合并感染，遵医嘱给抗生素治疗。
四.空气栓塞
1.原因
(1)输液导管内空气未排尽，导管连接不紧,有漏气。
(2)加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针，均有发生空气栓塞的危险。
进入静脉的空气，随血流（经上腔静脉或下腔静脉）首先被带到右心房，然后进入右心室。如空气量少，则随血液被右心室压入肺动脉并分散到肺小动脉内，最后经毛细血管吸收，因而损害较小。如空气量大，空气进入右心室后阻塞在肺动脉入口，使右心室内的血液（静脉血）不能进入肺动脉，因而从机体组织回流的静脉血不能在肺内进行气体交换，引起机体严重缺氧而死亡。
2.临床表现
患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，，随即发生呼吸困难和严重的发绀，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的"水泡声"。心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变。
3.护理
（1）预防  ①输液前认真检查输液器的质量，排尽输液管内的空气。②输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶。输液完毕及时拔针。加压输液时应安排专人在旁守护。
（2）处理  ①如出现上述临床表现，应立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。该体位有助于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。随着心脏的舒缩，空气被血液打成泡沫，可分次小量进入肺动脉内，最后逐渐被吸收。②给与高流量氧气吸入，以提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状态。③有条件时可使用中心静脉导管抽出空气。④严密观察患者病情变化，如有异常及时对症处理。