医院评审与检查应对

幸福之花 · 发表于 2013-4-7 07:28:58

——聆听冰冰老师和美好老师讲课记录

2013-4-6

科室的分层管理

1、看排班，要求各年资的都有，看双休日及节假日排班，急诊室ICU都一样。

2、护士培训计划与内容，年资不同培训及内容不同

3.绩效不同年资、岗位奖金不一样。

4、查看护理部分层管理制度，如何分层次的，规定是什么？培训计划与内容是怎样的？

存在问题：有的医院高年资的护士水平不高，应高职低聘或低职高聘，体现不了就不是分层次管理或管理不到位，那就暴露出医院管理有问题。有的医院在应付，不符合医院评审要求。

方法：倒查3-6个月的排班

追踪危重病人管理是N3以上的护士管理，如何管理的。例如：一家医院各年资的护士都有，就是科室护士长让一个低年资的护士负责很重的危重病人，他对危重病人的情况及如何护理未掌握，出问题后问谁他都不知道，病人的情况不知道，追问他工作几年了是个新护士，专科护理不会。护士长排班未体现。说明这个科室护士长未落实分层管理护士，护理病人不能体现能级对应、绩效考核。

方法：一层层追踪。

医院评审是否考护士操作？

不单独考操作，检查时遇上什么操作就看什么，一般看操作流程与规范性。但是医疗组一般考心肺复苏与电除颤等操作医护人员合作的项目，要考到护士的，如果没有操作那就是让护士模拟操作，要像考真人一样体现流程规范及各种观念。

优护内容：

床护比<1:0.4或分管病人>8个的，优护验收为否决项，达不到的扣分很严重的，决不能造假。

只要看到护士去拿药、送标本、领物品，卫生部陈晓红说直接打“D”不合格。

例：云南有一家医院医院评审时把上下夜班的护士都叫来了，评审时又控制加床，手术也做的很少，卫生部检查反馈病人少，护士多人力资源调配浪费现象。一个科室7个病人9个护士浪费。

护士人力配置是指病人占床日数平均与护士这段时间的人员数量。不是你40个床位给你配置16个护士，是根据实际病人数配置，是实际病人数与护士比例，不是按照编制床位计算的。是动态考量一个（护理部及科室护士长）护士管理水平的。

弹性调配：

看床护比，一个科室2个一级护理的，护士多，另一个科室如呼吸科、神内外等，半数以上都是一级护理，护理部要调配，主动干预，进行调配。有的医院信息系统到位护理部可及时调配，做的好。

核心条款每项都必查，是指最基本、最容易、最能做好必须做好的条款。

检查方法：倒查6个月排班表，还要去病案室查统计资料，占床日数及实际病人数。看病房护士比例。

应急预案

当时有这样的案例就查看，流程，护士接待病人，应急处理能力怎么样呀，如急诊室一下来了几个危重病人看是否需要人力调配等。

若没有就模拟演练，打一个电话看应急处理。

输血检查

主要是查医生，查护士主要查执行，双人核对、取血，输血规范是什么？拿来30分钟还是接着输上，流程怎样？

仪器设备检查

维护保养、操作流程，运行状况，查看护士操作熟练，流程、规范是否符合，与医院实际相结合，不是用卫生部的。

分层次管理有标准吗

按上海2007年就做了，N0护士必须静脉穿刺达到300个，才能升为N1护士，有严格的考核。

质量持续改进

护士对病人情况掌握，护理效果，护理部督导持续改进，存在问题让科室改进，质量到了什么程度，改进情况怎样，护理部不能只写“已改进”或“改进好”等，护理部要去指导、改进科室问题。

如不良事件：过期药品怎么改进的，护理部不知道

针刺伤怎样改进的？

神内外足下垂怎样改进的，护理部怎样改进的，反复存在，效果怎样，科室是如何改进的？都不知道。

护理部要跟进，看看是否改进了效果如何，有什么困难，护理部要跟进指导，对反复出现的问题要用质量管理工具，改进有记录，否则白做了。

如胃管拔出，不是计划的拔管都是不良事件，多种原因：护士管理不到位，病人约束不到位，家属不知道。

培训护士一次就把事情做好，做规范，有高质量的护士才有高质量的护理。

质量管理工具

等级医院评审开展QCC很好，有的医院用鱼骨图，不能推敲，一看是应付不良事件，如针刺伤分析：护士长解释说新护士用胰岛素发生的，加上培训不到位，发生7例，看资料只有1个是用胰岛素的，还有一个分析原因为“责任心不强”他对自己也不责任心吗，应付。鱼骨图分析应3层原因，牛头不对马嘴。

护理缺陷与不良事件区别：现在都叫不良事件，只是看后果怎样，如患者损伤了叫缺陷，严重的就是差错或事故，主要是看最后出现的结果。

供应室绩效考核

可量化考核，质量考核，上海长海医院有一套软件很好。

护理核心制度检查

有4个：查对制度、分级护理制度、输血制度、交接班制度。

查看查对制度执行情况：主班护士处理医嘱，如何查对，将输液医嘱转抄到执行本上，叫护士来执行，护士再查对，这样是不对的，主班护士未进行双人核对，是自己查对的，就交给执行护士了，一旦错了就全错了。护士长还未意识到，已经习以为常了。应当有流程。

责护需考核才能上岗吗

必须进行考核，必须有专科护理能力，特别是ICU，手术室特殊科室必须有专科护士，参加省级培训的专科护士。

每个科室查3个危重病人，看落实在病人身上的护理效果，专家看护理质量的效果。如有输液的病人做检查，护士就是要陪着，又一次一个医院病人要去肾内科会诊，家属拿着2袋液体，一票否决，一定要保证病人安全，把空气输进去了怎么办？
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