如何转动绩效管理这颗陀螺

秋天童话 · 发表于 2011-4-4 14:33:11

公立医院绩效管理如何推进？有哪些问题亟待解决？又有哪些抓手？福建省福州市3家大医院的院长从一把手的角度，对绩效管理工作详加审视。

　　福建医科大学附属第一医院院长林建华

　　绩效管理要做细“蛋糕”也要做大

　　在今年年初的福建省政协会议上，林建华被当地媒体称为“最给力政协委员”，这源自他“不一般性地提问题，也不提一般性的问题”。谈到医院绩效管理，林建华表示：“我有话要说。”

　　“现在，医院内部可供医务人员分配的‘蛋糕’太小了，再怎么谈绩效，再怎么科学地分配，都难与医务人员的劳动价值相匹配。”林建华说，现在医务人员“吃的是草，挤的是奶”，收入与付出不成比例。在此基础上，绩效管理只是在一块很小的“蛋糕”上进行科学合理的分配，做细辛苦，做大很难。

　　早在七八年前，福建医科大学附属第一医院就实行了以工作量、工作质量为基础的绩效考核制度，体现多劳多得、优劳优得，彻底断绝了奖金分配与用药、检查数量的挂钩。“医务人员的工作量一直在增加，一方面源自病人数量不断增长，一方面在于医院的人员编制扩大有限，然而由于相关政策的规定，医院总体奖金的‘蛋糕’却增长不多。因此，实行绩效管理后，工作量多的人虽然收入也多了，但却是从工作量少的一部分人那里‘割’过来的。特别是一些刚参加工作的年轻人，收入本来就不高，实施绩效管理后更加少了。”林建华说。

　　如何缓解这种矛盾？林建华直言，医院绩效管理必须“正本清源”，让医务人员获得与其劳动价值相匹配的合理收入。一方面，各级财政应加大对医院的投入；另一方面，医务人员的劳动价值应获得合理体现。“现在特别盼望分配给医务人员的‘蛋糕’能大起来。”林建华说。

　　福建医科大学附属协和医院院长陈元仲

　　医院运营成本增加
绩效要突出“节流”

　　“对医院内部的运营成本进行精细化测算，在此基础上通过绩效管理把浪费及不必要的耗材成本降下来，这是我院今后发展的方向。”谈起“绩效”这两个字，陈元仲对应使用频率最高的两个字便是“成本”。

　　在他看来，绩效管理就是要在厉行成本控制和职工积极性之间寻找一个平衡点。这个平衡点在哪里？他说，相当于一个等边三角形的中心点，这3条边分别为职工工作效率提高、医疗质量坚实可靠、浪费消灭到最少。

　　“不要小看成本控制。以后，一滴水、一度电、一根导管都可能成为医院成本核算的要素。”陈元仲举了个例子，以前出现过医务人员上厕所使用消毒纱布清洁的事，“如果不通过一定的考核机制管理起来，不仅是极大的浪费，积少成多，也给医院造成额外的成本压力。”

　　“与之相对应的是，如今的医疗服务收费标准定得不合理，国家对医院的财政投入不足，药品、医疗耗材收入差价减少，而医院运营的各项成本在整体物价上涨的大环境下，只能是有增无减。如何补偿这部分成本支出，实现医院的盈利，除了‘开源’外，更需在‘节流’上想办法。”陈元仲表示。

　　然而，成本核算在各家医院并不是新鲜事物，甚至实行过很长一段时间。经验表明，以前的成本核算制度医、护、技不分，不同医务人员的工作价值如何进行有效量化及评价，缺乏有效的评估与计算，相对也使奖金分配存在一定的难度，进而形成“大锅饭”，对激发职工积极性效果有限。同时，各类高低值耗材皆由科室根据经验自订领用计划，医院缺乏监管机制，造成领用与实际耗用之间存在管理漏洞。

　　如何堵住这个漏洞？陈元仲将目光投向了台湾地区。目前，该院正与台湾的一家医院管理公司合作，在消化对方先进的绩效管理理念的基础上，结合自身实际进行适当的调整。具体做法为，在落实以工作量计算不同医务人员的贡献与价值的基础上，建立各类成本核算标准，细化成本责任，将成本控制的责任落实到科室、组、人，并与相应的奖金挂钩。

　　“对方的优点就是账算得细，但实行起来难度也大。比如，电价在高低峰时不同，按照他们的意见，从节约成本考虑，手术选择在夜间做最好。但医护人员的体力能否承受、医疗安全如何保障都是问题。我认为绩效管理一定要兼顾医护积极性、医疗质量及减少浪费三方面的平衡。”陈元仲说。

　　福建省肿瘤医院院长应敏刚

　　总支出中人力成本比例应大幅提高

　　“院长这个‘大当家’，表面上看可以决定许多事情，领导班子可以谋划医院的发展，决定建房子、买设备，改善医院工作的硬件条件。但实际上，许多在医院发展中更显重要的软件条件的改变方面，医院领导班子的权力受到很大限制，比如人事制度没有理顺，员工的待遇多年无法得到明显的改善等。就是给员工发奖金，都是‘紧箍咒’套着的。”提到绩效管理，应敏刚直言：“在现在的情形下，前景不是很明朗。”

　　2008年，福建省肿瘤医院全面推行了医院内部的绩效工资改革。“职工绩效彻底与开药、检查脱钩，更关注医疗质量、服务满意度与工作量。尽管取得了一些成效，调动了职工的工作积极性，提高了社会的满意度，但是职工绩效提高的实际份额并不大，或者说，在调动医务人员积极性方面，今后继续发展的空间很有限。”应敏刚说，因为医院可支配的人力成本一直比较小，医务人员可分配的份额小，目前取得的主要成绩还是靠员工超负荷工作。

　　应敏刚说，上世纪80年代，国家就提出医院一张床位应当配备1.7名医务人员的标准。但直到现在，这个标准都无法达到。“例如，我院定编床位1000张，实际开放床位1500张。按照标准，至少需要2500名医务人员。实际情况是，我院正式职工编制只有1300人，加上临时工才达到1500人，但也就是这样，才将工资效益维持在可接受的程度。”

　　“按照福建省的相关规定，医卫行业职工的奖金总额只能占医疗收入的12%。”应敏刚算起账来，“去年，我院收入8亿多元，其中药品占58%、医疗收入占40%，也就是3.2亿元左右。因此，全院职工全年可供支配的奖金总额为3800万元。平均起来，也就是每人2万多元，每月2000多元。”

　　“如果要进一步打破‘大锅饭’，加大分配的差别，可能一部分年轻职工连2000元都拿不到。”应敏刚说，“根据现有规定，医务人员要增加收入，只能靠病人数量的增加，进一步超负荷工作去争取，所以是很有限的。”去年，福建省肿瘤医院收治了近3万名患者；5年前，这一数据为1万名。“工作量增加很大，相比之下，职工的收入虽然也涨了，但涨幅却不是非常明显。”

　　据介绍，去年，福建省肿瘤医院总人力成本（包括基本工资、奖金、福利等）相当于该院总收入的12%。有关专家曾建议，医院的人力成本应占总收入的25%～30%。世界卫生组织对具有代表性的43个国家统计分析后认为，付给卫生工作人员的支出，占全部卫生支出的平均比例应接近50%。其中，在中国香港，这一比例达到73%～79%。

　　“正是因为人力成本的总额限制，束缚了医院的发展，医院无法扩大人员编制，无法引进高技术人才，捆住了推进绩效管理的手脚。希望这一政策能有适当的调整，医务人员的待遇才可能提高，积极性才可能得到充分的调动。”应敏刚说。

　　上期话题回应

　　辽宁省本溪市卫生局局长姜华

　　辽宁省本溪市传染病医院院长徐然

　　为过度医疗开个药方

　　过度医疗，即超出基本医疗需求而刻意主观诱导患者及家属或断然决定使用超出基本医疗范围、有特定或巨大利润空间的耗材、药品或检诊项目的医疗行为，其结果必然导致医疗费用的不合理增长。

　　过度医疗的产生，是我国现阶段两级医疗模式的必然结果。所谓两级医疗模式，即“高老大”医院，一般为三级以上医院为一极端或称“高端医院”，而另一极端为二线城市以下的部分二级医院及部分专科医院，或称“低端医院”。高端医院集人、财、物优势资源于一身，同时夹杂着患者就医的某种不良心态，小病大治，簇拥而至，致病人资源过剩，周转频率高，留患压床意味着收入下降，所以医者处主导地位，导致过度医疗。而这种现象在低端医院则很少出现，因低端医院待患似渴，且有病人来就行，医疗费过高病人可另选其他医院就治，主动权在病人手里。

　　解决过度医疗，首先，要扩大营利性医院规模并上档次，满足高端消费病人需求，医改方案中鼓励民资进入医疗市场即是如此。其次，政府应下决心削减对高端医院的投入，大力加快向医改新政中的“三基”投入，向基层二级医院大力倾斜，使病人就近、就低就可看好病，且费用合理。再次，卫生资源要统一属地化管理，不能各行其政于规划之外。比如，部直属、省直属、企业直管、军队管等，这种多头管理，一是导致资源分布不均，二是导致资源浪费。比如，一个不足900平方公里、城区人口不足90万人的小城，拥有4家三级以上医院，因隶属关系不同各自规划、各自管理，“利”在于此，根在于此。

　　话题预告

　　今年3月1日起施行的《医疗机构药事管理规定》强调，临床合理用药不光是医师和药师的职责，这项工作今后将与医疗机构的综合评价结合在一起，医疗机构领导者是合理用药第一责任人。从医院管理角度，如何促进合理用药？下一期，几位院长将就此进行探讨。（来源：健康报　）